Med förvåning har vi läst artikeln om HSAN-beslutet 3130/09 i Läkartidningen [1].
I korthet gällde det en patientanmälan mot bakgrund av en otillräcklig spinalanes-tesi i samband med planerat kejsarsnitt på grund av placenta praevia. I anamnesen fanns en otillräcklig förlossningsepidural. Den smärtfrihet lokalanestetika åstadkommer sker via blockad av spänningsreglerade natriumkanaler.
Det finns tio kända subtyper av natriumkanaler, vilka i olika avseenden kan vara muterade. Vissa individer saknar helt eller delvis förmåga att känna smärta, andra svarar dåligt på lokalanestetika. Om patienten tidigare haft otillfredsställande effekt av epiduralblockad, kan det vara ett tecken på att hon har mutation i genen för en natriumkanal [2].

Tragiskt nog påbörjades operationen trots att det, enligt HSAN:s bedömning, fanns tecken på otillräcklig bedövning. Det framgår inte av beslutstexten vem som bedömde att barnet måste förlösas så snabbt att sövning tidsmässigt var omöjlig att inleda och parallellt med att smärtan upplevdes som outhärdlig av patienten. Orsaken kan ha varit kommunikationsproblem, såväl mellan patient och anestesiolog som mellan anestesiolog och operatör.
Det vi vänder oss emot är följande yttrande från HSAN: »… det anses enligt praxis indicerat och acceptabelt att i sådana fall komplettera med en ny spinalanestesi där man tillför ytterligare en dos motsvarande cirka hälften av den initiala dosen.«
Vi anser det vara fel att utan starka skäl lägga om en spinalbedövning i de fall effekten är otillfredsställande.
Förutom att utbredningen efter en kompletterad spinalanestesi rimligen är svårförutsägbar, finns det en uppenbar risk att orsaka nervskador genom att återigen sticka in i ett centralnervöst område där man dessutom tidigare injicerat bedövningsmedel. Risken för intraneural injektion med påföljande nervskada är uppenbar. Generell anestesi torde vara ett väsentligt bättre alternativ.
I ett stort patientmaterial var smärta vid spinal injektion av lokalbedövningsmedel en varningsklocka i fall med neurologiska komplikationer [3]. Därför är det riskabelt att lägga om en spinalblockad i fall med otillräcklig effekt.
Om det föreligger vetenskaplig evidens som stöder påståendet att man (»enligt praxis«) bör komplettera en otillräcklig spinalanestesi med en ny spinalblockad, är vi tacksamma för att få ta del av denna litteratur.

Ett yttrande från HSAN har stor tyngd och kan anses vägledande för hur man ska handla. Därför är det av största vikt att klarlägga vad som kan anses vara i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet i de fall en avancerad nervblockad, såsom exempelvis spinalblockad, inte medför adekvat smärtlindring.