Inom pågående antirökningskampanjer har man nu på flera ställen i landet, framför allt inom ortopedisk verksamhet, infört ett stopp för elektiva operationer av rökare. Med hänvisning till vissa studier som visar att rökare har en större risk för peri-operativa komplikationer, exempelvis fördröjd sårläkning, än icke-­rökare
säger man sig ha stöd för att kunna neka rökare vård. Det har också gjorts studier som visar att redan ett kortvarigt rökstopp minskar komplikationsriskerna avsevärt. Man anser därför att det vore oetiskt att behandla individer som fortsätter att röka (läkaretikens icke skada-princip). Motiven till att säga nej är dock blandade, från att »patienten måste själv ta ansvar« till att »samhället bör inte stå för rökarnas extrakostnader«. Socialstyrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm har yttrat sig på liknande sätt [1].

Om en kirurg efter en individuell patientbedömning anser att riskerna med ett ingrepp inte står i rimlig proportion till möjliga vinster därför att patienten röker är det självklart, och har så alltid varit, att kirurgen inte får operera. Enbart en något förhöjd risk räcker där-emot inte för att neka en patient en
operation som han eller hon behöver. Sådana förhöjda risker ses vid många »självförvållade« faktorer, såsom rökning, övervikt, brist på motion, överdriven alkoholkonsumtion eller konsumtion av andra droger. Upplysning om risker och vinster med ett ingrepp krävs alltid. I fråga om detta skiljer sig inte rökning från andra riskfaktorer; om tiden tillåter måste man optimera utgångsläget inför en operation.
Jag vänder mig dock emot att man på några ställen i landet schablonmässigt börjat utesluta rökare från elektiv vård. Även några lungläkare i Skåne har debatterat i Dagens Medicin i ämnet och skriver där att man inte bör skriva ut
läkemedel mot kroniskt obstruktiv lungsjukdom till rökare [2]. I en annan artikel i Dagens Medicin har man kunnat läsa att man börjat »sätta rökare i ett eget fack på väntelistan« [3]. I Kalmar har man diskuterat att remittenten redan i remissen till sjukhuset måste
kryssa i om patienten är rökare.

En patient har rätt att bli bedömd individuellt och inte som medlem av en grupp. Några punkter angående detta:
1. De nu gällande kriterierna för prioriteringar inom sjukvården omfattar tre principer: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. En fjärde princip, ansvarsprincipen, som Prioriteringscent­rum i Linköping har föreslagit, har diskuterats vid flera tillfällen. Statens medicinsk-etiska råd har sagt nej till detta förslag [4], och likadant yttrade sig etikprofessorn Nils-
Eric Sahlin i en debattartikel i Läkartidningen [5].

2. Svensk sjukvård är baserad på solidaritet. Det är solidaritet mellan de friska och de sjuka, mellan de rika och de fattiga, mellan de kloka och de mindre begåvade, och så vidare. I nuläget krävs ingen privat sjukförsäkring för att få den vård man behöver. Man betalar än så länge inte mer pengar till sjukvården om man skadar sig själv genom rökning, övervikt eller extremsporter. Jag värnar det svenska sjukvårdssystemet och varnar för att börja exkludera vissa grupper från det.

3. I en sammanställning av alla randomiserade studier angående rökavvänjning inför planerad operation drog man slutsatsen att »surgical patients may benefit from intensive preoperative smoking cessation interventions« [6]. Totalt har man publicerat resultat av sex randomiserade studier med 552 patienter i hela världen där man undersökt perioperativa komplikationer efter intervention mot rökning och jämfört med en kontrollgrupp. Fyra studier visade ingen skillnad, men där ingick också mycket få patienter (i den minsta studien bara 20 patienter). Två andra visade fördelar med rökavvänjning. Om man är van vid att tolka studier får man nog dra slutsatsen att intervention mot rökning i vissa fall minskar komplikationer, i and- ra fall inte gör det. Sådana data tillåter endast slutsatsen att det krävs en individuell bedömning av varje patient.

4. Jag minns erfarenheter jag fick i Tyskland på 1980- och 1990-talen. Där fick patienten lov att vänta på en bypass-operation om man var överviktig eller rökare. Mottot var »gå ner i vikt och sluta röka«. Frånsett att vissa patienter på väntelistan på så sätt dog, var det helt problemfritt att bli opererad som överviktig eller rökare om man hade en privat sjukförsäkring.

5. Det måste finnas möjlighet att delta i rökavvänjningsprogram. I de bästa av dessa program för preoperativ rökavvänjning, vars resultat publicerats i vetenskapliga tidskrifter, har man kunnat få 50–60 procent av deltagarna att sluta röka, åtminstone tillfälligt. Det lämnar kvar många patienter som antingen inte kan eller inte vill sluta röka. I nuläget kan man i Sverige inte erbjuda sådana kurser utan längre väntetid.

6. Hur går det med de patienter som nämndes i punkt 5, de som inte förmår att sluta röka? Vilka är de? Har man gjort en konsekvensbeskrivning för dem? Det finns en tydlig koppling mellan människors socioekonomiska grupptillhörighet och rökning. Bland högre tjänstemän röker bara 4,8 procent medan 36 procent av förtidspen-sionerade och långvarigt arbetslösa
röker. Högst frekvens av rökning finns bland psykiskt sjuka människor. Där kan andelen rökare vid vissa sjukdomar överstiga 50 procent.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.