I en rapport till det engelska hälsovårdsministeriet presenterade sir Mike Richards, den engelske »cancertsaren«, i juli 2010 en internationell jämförelse avseende läkemedelsanvändningen för ett antal viktiga sjukdomsområden [1]. Detta är en första rapport som måste följas av mer detaljerade analyser. Rapporten har kommenterats nyligen i Nature [2]. Avsikten var att skapa en större kunskap om i vilken utsträckning England och Storbritannien använder läkemedel, framför allt nya, men även äldre, för att behandla till exempel akut hjärtinfarkt, hyperlipidemi, psykoser/demens, hepatit C, multipel skleros, osteoporos, RDS (respiratory distress syndrome), reumatoid artrit, och cancer. Läkemedelsanvändningen har studerats i tio europeiska länder (Danmark, Frankrike, Italien, Norge, Spanien, Sverige, Schweiz, Storbritannien, Tyskland och Österrike) och fyra utomeuropiska länder (Australien, Kanada, Nya Zeeland och USA).
Läkemedel spelar en varierande roll för behandling av olika sjukdomstillstånd, men vid vissa har läkemedel en helt avgörande betydelse. Flera nya läkemedel som introducerats de senaste decennierna har varit mycket värde­fulla och gjort olika sjukdomstillstånd mer behandlingsbara och därigenom förbättrar patienternas prognos. Vi har till exempel sett en dramatisk sänkning av dödlighet och morbiditet i hjärt–kärlsjukdomar de senaste årtiondena. En stor del av denna förbättring kan tillskrivas nya läkemedel.
Eftersom läkemedel har en ökande betydelse för hanteringen av en lång rad sjukdomstillstånd är det extra oroande att Sverige tillsammans med Nya Zeeland belägger bottenplatsen vad ­gäller rankningen av användningen av läkemedel för nämnda tillstånd (Figur 1). Sverige har endast en »högsta rankning« (1–4), plats 3 för reumatoid artrit, men däremot fem placeringar/rankningar på plats 10–14 (den lägsta rankningen) för ovan nämnda sjukdomstillstånd. Storbritannien har tre placeringar i den högsta rankningsgruppen. Ett viktigt observandum är dock att producentdata inte erhölls i 40 procent av ­fallen. Detta kan givetvis påverka rakningsplaceringen.

I Sverige satsar vi väsentligen mindre på läkemedel, speciellt cancerläkemedel, än vad länder med liknande ekonomiska förutsättningar gör. Den ständigt aktuella debatten om dyra läkemedel, speciellt cancerläkemedel, ter sig i ljuset av denna rapport som mindre insiktsfull, särskilt i relation till de prioriteringar som görs i andra, ekonomiskt likvärdiga länder [Figur 1]. Inom behandlingen av solida tumörer och hematologiska maligniteter har det skett stora framsteg de senaste decennierna, och en i det närmaste explosiv läkemedelsutveckling pågår [3]. För cancersjukvården är många områden förutom läkemedelsområdet av stor, i vissa fall av större betydelse för att uppnå goda behandlingsresultat.

Till den totala behandlingsarsenalen räknas olika preventionsstrategier, tidigdiagnostik med mammografi, gynekologisk hälsokontroll och koloskopi, hälso- och sjukvårdens organisation med multidisciplinär handläggning av patienterna, kirurgi och strålbehandling för behandling av lokaliserad cancersjukdom och i tilltagande grad användningen av olika läkemedel för behandling av mikroskopisk sjukdom i samband med primärdiagnosen.
Vid spridd tumörsjukdom och vid hematologiska maligniteter spelar läkemedel en överskuggande roll, även om behandlingseffekterna vid återfall av sjukdomen i allmänhet är mer modesta än i den kurativa situationen. Vi har under de senaste decennierna sett en markant ökad överlevnad och bot vid bröst- och kolorektalcancer, men även framsteg vid lungcancer och andra solida tumörer. För vissa hematologiska maligniteter som kronisk myeloisk leukemi, non-Hodgkin-lymfom och multipelt myelom har prognosen förbättrats, till stor del beroende på bättre läkemedelsterapi.

Överlevnaden för cancerpatienter i ­Sverige är generellt sett god. I vissa fall, ­exempelvis för bröstcancer, har hittills gjorda analyser visat att bröstcancer­patienter i Sverige har en prognos som är bland de allra bästa i Europa [4, 5]. Dessa data speglar dock en behandlingsstrategi som rådde för 5–10 år ­sedan. Värdet av dagens behandlingsstrategier kommer att kunna avläsa först om 5–10 år. För bröstcancer vet man att det som har betydelse för prognosen är i vilket stadium sjukdomen behandlas, kvaliteten på ­diagnostik och primär behandling med kirurgi och strålbehandling, men även i vilken grad och med vilka läkemedel ­patienterna erhåller medikamentell tilläggsbehandling. Som ett exempel kan nämnas att några månaders behandling med cytostatika följt av fem års behandling med östrogenreceptorblockeraren tamoxifen ­resulterar i en halverad risk att dö av bröstcancer med 15 års uppföljning jämfört med enbart lokal behandling [6]. I absoluta tal kan detta uttryckas på följande sätt: utan given systembehandling avlider hälften av patienterna med metastatisk sjukdom inom 15 år om tumören är primärt lymfkörtelmeta­staserande; om behandling enligt ovan ges dör endast 25 av 100. Självklart drar inte alla patienter nytta av behandlingen, utan det är av central betydelse att ident­ifiera och styra rätt patient till rätt behandling för att minska båda över- och underbehandling.

För cancerläkemedel som helhet rankas Sverige på plats 9 bland de 14 studerade länderna. I Europa har endast ­Italien, Norge och Storbritannien lägre användning av cancerläkemedel. För cancerläkemedel som lanserats de senaste fem åren kommer Sverige också på plats 8. För läkemedel som är väl utprövade och som nådde marknaden för mellan sex och tio år sedan hamnar Sverige på plats 11, med endast Norge efter sig av de europeiska länderna. För cancerläkemedel som lanserades för mer än tio år sedan hamnar Sverige på plats 9 . Storbritannien och Norge är de enda länder i Europa som använder mindre av dessa mycket väl etablerade cancerläkemedel.
I Storbritannien är man bekymrad över denna rapport. I Sverige borde man också ta rapporten som en väckarklocka. Kollegor som uttrycker oro ­avseende underanvändning av bra ­(cancer-)läkemedel bör rimligen inte ständigt ifrågasättas som varande megafoner som okritiskt anammar läkemedelsindustrins tankar. De som hyser liknande tankar bör läsa den engelska rapporten en extra gång. Extra bekymmersamt i ett svenskt perspektiv är att vi över landet dessutom har en påfallande och alltför stor variation i användningen av viktiga cancerläkemedel. Ett exempel är trastuzumab för bröstcancerbehandling som förbättrar överlevnaden vid återfall av sjukdomen och som på ett tydligt sätt reducerar risken för återfall vid primär behandling som tillägg till kirurgi, strålbehandling och cytostatikabehandling. Tio år efter dess godkännande i Sverige finns en stor variation i användningen, trots att denna typ av bröstcancer är i stort sett lika vanlig i alla delar av landet [7).

Cancerläkemedel är givetvis inte det enda saliggörande för att förbättra pro­gnosen för cancerpatienterna, men de är en viktig komponent som av många anses få en ökande betydelse. Rimligtvis kan det inte vara läkemedelskostnaderna per se som kan förklara de skillnader vi ser, eftersom det land i västvärlden som har de största ekonomiska förutsättningarna, Norge, har en ännu lägre användning. Tydligen är det andra faktorer som har betydelse, nämligen beslutsfattares och läkares attityder till hur läkemedel bör användas. Detta gäller inte bara nya utan även äldre, i många fall mycket väldokumenterade läkemedel, där vi ser förvånansvärt stora skillnader mellan olika regioner.
Detta reflekterar inte alltid under­behandling, utan i vissa fall även en irrationell och kostsam behandlingsstrategi, utan att en högre grad av bot uppnås. Det finns till exempel ett stort utrymme för att möta ökande kostnader för nya läkemedel med en mer rationell ­användning av generiska läkemedel.
Sedan 2007 finns det nationella rikt­linjer i Socialstyrelsens regi som ger ­information om hur olika behandlingsmodaliteter för cancer ska prioriteras. Uppenbarligen gör man olika prioriteringar i olika delar av landet, vilket knappast främjar patienternas tilltro till cancervården. Man kan också notera liknande skillnader inom andra terapiområden som till exempel att osteoporosläkemedel har näst lägst användning i Sverige trots att osteoporosproblemen, beroende på vår nordliga breddgrad, borde indikera en ­väsentligen högre användning. Högst användning av osteoporosmediciner noteras i Spanien och Frankrike. Storbritannien är här på plats nummer 6.
Sammanfattningsvis visar denna viktiga rapport en oroväckande låg användning av cancerläkemedel i Sverige; även av dem som har en väldokumenterad effekt på överlevnaden. Vi ser med oro att Sveriges ställning som ett land där man med stor förtröstan hittills har kunnat låta sig behandlas för sin cancersjukdom nu kan vara på väg att förändras. Nytänkande och bättre prioriteringar är därför av central betydelse.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jonas Bergh har deltagit i advisory boards för läkemedels-, diagnostik- och konsultföretag; han har också varit ordförande/hållit föredrag och fått arvode. Nils Wilking har varit konsult vid i3 Innovus, ett dotterbolag till United Health Group, ett av USA:s största sjukförsäkringsbolag, som arbetar med uppdrag från läkemedelsindustrin, myndigheter och branschorganisationer. Nils Wilking har anlitats som arvoderade föreläsare av de flesta företag verksamma inom området cancerläkemedel och av myndigheter både nationellt och internationellt.


Figur 1. Total kostnad för hälsovård per capita i US-dollar (köpkraftjusterat) i 14 länder (2007) jämfört med den totala rankningen av läkemedel i 14 behandlingsområden (från den aktuella rapporten, publiceras med tillstånd av sir Mike Richards, CBE) [1]. Nationell rankning för stroke och RSV kan inte göras av konfidentialitetsskäl.