Det finns inga friska människor. Bara för litet eller för dåligt undersökta patienter. Gå därför ut och gör alla lyckligt ovetande till patienter. Visa hur duktig du är med din arsenal av undersökningsmetoder. Slå dem i huvudet och gör dem sömnlösa och olyckliga av obotliga diagnoser.
»AT, BT och CT (DT)« (allmäntillstånd, blodtryck och datortomografi) är en akutmottagningsalgoritm som tyvärr bitit sig fast på mitt, liksom sannolikt många andra sjukhus. Någon i min närhet sa: »Man blir aldrig fälld i HSAN för att ha gjort för många undersökningar, men väl för att ha gjort för få.« Nu ändras systemet. HSAN ersätts av något annat (Social­styrelsen), men ångesten över anmälan med dess konsekvenser kommer sannolikt att kvarstå under lång tid.

DT, MR och ultraljudsundersökningar är i dag så lättillgängliga att man ibland får känslan av att det rör sig om screening och triagering. DT används inte sällan på barn, unga och ibland gravida. Ofta föregås den inte av en konsekvensanalys eller ordentlig fysikalisk undersökning. Inte heller av diskussion med patienten, bakjour eller patientansvarig läkare. Ibland kommer det påbud från en annan klinik som vill att man ska göra en ny likadan undersökning bara någon vecka efter den förra. Det får knappast någon direkt konsekvens för patienten annat än ytterligare en stråldos, och möjligen ett tillskott till kollegans forskningsanslag eller ersättning i någon studie.
Resultatet av undersökningar i screen­ingsyfte vet vi redan. Det blir en hel del bifynd som tarvar ytterligare utredningar med stigmatisering av en människa som Kafkaliknande slussas runt i ett system utan att få vare sig en helhetsbild eller reda på varför. En annan grupp är cancerpatienter och deras anhöriga som slits mellan hopp och förtvivlan till förmån för akademiska hårklyverier. Ibland får jag känslan av att en remissinstans vill förhala behandlingsansvaret tills man gjort ytterligare en konsekvenslös omgång av samma undersökningar som nyligen gjorts.
Har läkarkåren reducerats till »remisstankomater« (patientbricka in – recept, sjukskrivning, labb- och DT-remiss ut) eller »humaningenjörer« som enbart följer ett felsökningsschema utan att ta hänsyn till den enskilda människan?

Här nedan följer två autentiska fall. Min svärfar gick bort förra året. Han var för fyra år sedan en 73-årig levnadsglad man som struntade i sin diabetes och tilltagande njursvikt. En kollega tog av oklar anledning ett PSA-test och vips kunde man slå svärfar i huvudet med »the big C«. Över en natt förvandlades denne ganska pigge man och blev sömnlös och olycklig . Han tappade gnistan, blev deprimerad och misskötte om möjligt sin hälsa ännu mer.
Har man väl satt PSA-bollen i rullning vågar ingen stoppa den. Så nu följde remisser till andra kollegor, som ju också följer schemat med en uppsjö av utredningar och olika behandlingar. Med tanke på hur kroppen är uppdelad i Stockholmssjukvården blir logistiken en utmaning i sig. I synnerhet när sjukresorna hanterades via telefon från Baltikum med svaret att »hans hemadress inte existerar«, eller att han skulle få vänta fem timmar på nästa transport. Kan någon läsare tänka sig hur en alltmer trött och njursviktig åldring ska kunna hantera detta själv? Detta med logistiken är ett eget kapitel, men väl en realitet som bör beaktas när man iscensätter en långdragen utredning för en åldrad, trött och sjuk individ i en storstad där man helst ska ha en diagnos ­eller en sjuk kroppsdel i taget.
Svärfar dog i grav diabetesrelaterad njursvikt som han ignorerat i alla år. Sina sista tre år hade han successivt isolerat sig och varit djup olycklig över en diagnos (prostatacancer) som på intet sätt påverkat utgången. Kan någon läsare förklara varför man var tvungen att ta ett prov som med högsta sannolikhet är positivt men som ingalunda förändrar utgången hos en gravt njursjuk herre? Vilken kollega vill bli behandlad på samma sätt? Primum non nocere?

Fall nummer två handlar om en för övrigt symtomfri kvinna i 50-årsåldern, med psoriasis och lättare orosbesvär, som för ett år sedan lade sina besparingar på två veckors semester till en sydländsk solort. Väl där fastnar hon för en kollegas övertygande gatuannonsering om »hälsoundersökning« till vettigt pris. Mot ett tillägg kunde man även få blodprov taget för att se om hon hade cancer i kroppen. Det lät lockande, och vips kom hon ut från läkarbesöket, ett par tusenlappar fattigare, med en klapp på axeln om att hon hade misstänkt cancer på tre ställen i kroppen. Kollegan sade att hon omedelbart måste kontakta sin husläkare efter hemkomst. Hur många av er läsare tror att hennes resterande tid i solen var njutbar semester?
Efter hemkomsten kontaktad es jag av husläkaren som meddelade att kvinnan tedde sig helt frisk och inte hade några som helst symtom, men att hon i utlandet varit positiv för CA-19-9, CA-125 och CEA. Vad göra? Tja, bara att följa flödesschemat! Det blev gynekologbesök, sigmoideo-/rektoskopi, alla u a. DT buk/DT kolon, som förvisso uteslöt pankreas, och koloncancer. Men vad händer i cirka 10 procent av dagens moderna DT-bukundersökningar? Jovisst, hon hade ett suspekt binjureadenom! Ett så kallat incidentalom som förstås tarvar ytterligare DT och blodprov enligt endokrinologiskt flödesschema. Efter viss tids vånda förlöpte också detta bra. Men som tidigare sagts ska allt utredas ordentligt. Hon ska nu genomgå kontroller vartannat år tills man kan avfärda även detta bifynd. En berättigad fråga är hur denna kvinna, som plötsligen blivit patient, mått under denna hittills årslånga process?
Två dagar efter »solortsbeskedet« gjorde hon ett allvarligt menat suicidförsök. Hennes psoriasis har sedan hon fick beskedet blossat upp ordentligt. Konsumtionen av sömntabletter är nere i 1–2 vid behov i veckan, och hennes anhöriga är så pass luttrade av allehanda undersökningar och bifynd att även de börjar vänja sig. Någon anser förstås att hon får skylla sig själv. Men hur ska icke-medicinare kunna värdera sensitiviteten och specificiteten i gällande provtagningar? Är inte detta en läkaruppgift? Primum non nocere?
Inte sällan får man höra: »Jag har så mycket ansvar så jag är värd min höga lön.« Vilket av ovanstående exempel ­visar på minsta ansvarstagande i läkar­etisk mening, vare sig direkt eller indirekt? Ska läkare rota ohämmat i människor utan ansvar för den makt vi be­sitter och de tunga verktyg vi har för att påverka deras livskvalitet? Ska vi på grund av flödesscheman och för att skydda vår egen rygg okritiskt utsätta dem för avancerade och ibland plågsamma och riskfyllda undersökningar som i själva verket får ringa konsekvens för deras fortsatta hälsa? Var ligger yrkesintegriteten i detta? Är detta agerande professionellt?

»Barnen gör inte som du säger. De gör som du gör.« Högt-till-tak-diskussioner på ronden och direkt kollegialt stöd i den kliniska vardagen är något som både chefer och seniora kollegor måste bli betydligt bättre på att förmedla till yngre kollegor. De yngre ska också ligga på och kräva detta som ett led i sin utveckling till en självständig kollega som en dag kanske ska ta ansvar för mig eller mina anhöriga på sjukbädden. Detta kan förvisso vara obekvämt, och man kan riskera konfliktliknande situationer.
Men först när vi läkare återtagit vår professionella ryggrad kan vi återfå allmänhetens respekt och vår naturliga roll i sjukvårdens ledning och utveckling. Man kan inte heller förvänta sig en självman kursändring från det yngre kollektivet. Seniora kollegor, handledare och chefer måste ta täten. Det har de faktiskt också betalt för. Det här är mina förslag:
1. Den som initierar en utredning eller screening med cancermarkörer ska också ta det fulla ansvaret för hela den fortsatta utredningen, informationen och behandlingen.
2. DT-undersökningar kan ordineras först efter att hela kroppen är avklädd och manuellt undersökt.
3. Alla bakjourer ska göra ett primärjourspass per år. Dag eller natt är valfritt. Man kan då komma med fler relevanta synpunkter på rutinutveckling och rondrapporter.

Fadern till en av mina bästa vänner är en klok gammal internmedicinare och lite av min tidiga förebild och mentor. Han sa till mig en gång när jag som AT lyriskt berättade hur jag ställt diagnosen Addisons sjukdom på akutmottagningen:
»Janne, det var ju kul. Men kunde du hjälpa patienten med det han eller hon sökte för?« Han fortsatte:
»Det finns två sorters läkare: Den ena, som utan att se människan ska hitta en diagnos till varje pris. Och den andra, som försöker hjälpa eller behandla de problem som människan söker för, oavsett om man någonsin hittar rätt dia­gnos. Vilken typ är du?«
Den frågan har jag ofta funderat på, och svaren växlar fortfarande.
Debatt önskas – Sov gott!
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.