Med partiellt surrogatmoderskap avses när surrogatmammans ägg befruktas med spermier från mannen i det infertila paret. Surrogatmamman blir då biologisk och genetisk mor till barnet. Vid fullständigt surrogatmoderskap tas såväl ägg som spermier från det infertila paret. Surrogatmamman blir därmed biologisk men inte genetisk mor till barnet.
Man kan naturligtvis diskutera om termen »surrogatmoderskap« är riktigt lyckad. Moderskap omfattar ju mycket mer än själva graviditeten. På engelska används »gestational surrogacy« [1], ­vilket bättre anger vad det handlar om. Men eftersom »surrogatmoderskap« tycks ha blivit den etablerade termen i Sverige ska jag använda den här.
Sedan den 1 januari 2003 är äggdonation men inte surrogatmoderskap till­låtet i Sverige. Något uttryckligt lagstadgat förbud mot surrogatmoderskap finns emellertid inte i vårt land. I flera andra länder är det tillåtet.

Vilka är skälen till att anlita en surrogatmoder? En kvinnas livmoder kan ha opererats bort i samband med cancerbehandling, ha skadats eller vara missbildad – eller hon kan tillhöra den lilla grupp som är född utan livmoder. Kvinnan kan ha livmoder och äggstockar men vill av olika sociala eller psykologiska skäl inte föda barnet själv. De alternativ som, åtminstone i teorin, står till buds (adoption, äggdonation, spermieinjektion, surrogatmoderskap, livmodertransplantation …) är inte desamma i dessa fall.
Systematisk jämförelse av likheter och skillnader mellan sådant som är etiskt accepterat och tillåtet, t ex ägg­donation under vissa förutsättningar, och sådant som inte är det, t ex surrogatmoderskap, är en självklar utgångspunkt i den etiska analysen. Problem uppstår emellertid om de företeelser som jämförs inte är enhetliga. Detta gäller surrogatmoderskap. Här finns flera former. Var och en av dem bör jämföras separat med äggdonation. Resul­tatet av jämförelsen kan då variera.
Flera motioner har framlagts i riksdagen med förslag att frågan ska utredas. På nätet förs också en livlig debatt. Men debatten är enligt min mening inte sällan fyrkantig. Man borde börja med en analys av frågeställningen: Vad är problematiskt med surrogatmoderskap? I debatten förekommer en rad invändningar. Men dessa argument har varierande bärkraft för olika former av surrogatmoderskap.

PROBLEM OCH ARGUMENT
• Barn som handelsvara. Den första invändningen är att barn inte får bli en handelsvara. Den överenskommelse som görs mellan aktörerna handlar ­ibland om att den som inte kan eller vill föda ett barn mot betalning får någon annan att göra detta. Beroende på hur transaktionen genomförs kan den innebära att barn i praktiken förvandlas till något man köper sig.

• Exploatering av kvinnor. Kvinnor får ibland betalt för att deras livmoder används. I medierna har nyligen redovisats hur rika människor från väst, inte minst USA, åker till Indien för att få hjälp av surrogatmödrar. Under nio månader får dessa sin frihet kraftigt beskuren mot ersättning. Informerat samtycke innebär inte att detta är oproblematiskt. Kvinnorna kan vara i en sådan ekonomisk situation att de samtycker till något som de annars inte skulle samtyckt till.

• Medicinska risker för surrogatmamman. Varje graviditet innebär välkända medicinska risker. Om man utgår från principen att den som vill ha barnet också bör vara den som tar dessa medicinska risker, så blir detta ett argument mot surrogatmoderskap och för t ex äggdonation eller transplantation av livmoder. Detta senare aktualiserar emellertid i sin tur andra problem, som Hamberger framhållit [2].

• Hälsorisker för barnet. Barn ska inte utsättas för onödiga hälsorisker. In vitro-fertilisering (IVF) i kombination med för tidig födsel ökar risken för skador på centrala nervsystemet med blindhet, dövhet och kognitiva problem längre fram. Vad händer om barnet föds med flera grava funktionshinder, och varken den biologiska modern eller surrogatmamman vill ta hand om barnet? Man bör inte försätta sig i en situation där sådana problem kan dyka upp utan att i förväg ha tänkt igenom hur man ska hantera dem. Om barnet direkt efter födelsen ska överlämnas till den biologiska mamman fördröjs vidare anknytningen något. Innebär detta någon risk för barnet?

• Juridiska och sociala tvister. Surrogatmamman kan komma i konflikt med beställarparet beträffande sitt levnadssätt, exempelvis rökning, intag av alkohol osv [3]. Det finns även juridiska risker. Ett ofrivilligt barnlöst äkta par lät mannens syster genomgå provrörsbefruktning. Både spermier och ägg kom från det barnlösa paret. Efter födelsen registrerades mannen som barnets far. Systern blev barnets biologiska mor. Barnets genetiska mor, broderns fru, ansökte om att få adoptera flickan, men proceduren drog ut på tiden. Paret hann separera, men inte skilja sig, innan tingsrätten godkänt adoptionen. När godkännandet kom överklagade mannen beslutet och återkallade sitt tidigare samtycke. Hovrätten gav mannen rätt. Kvinnan överklagade sedan hovrättens beslut till Högsta domstolen, som avslog kvinnans överklagande [4].

• Kostnadsargumentet. Kostnaderna för olika metoder att lösa infertilas problem varierar stort. Kan kostnaderna bli så stora att de hotar annan mer angelägen verksamhet inom den offentliga hälso- och sjukvården? I så fall finns här ett problem, som försvinner om verksamheten bedrivs i privat regi och verkligen helt betalas av de inblandade. Men då öppnas dörren för något som ger rika bättre möjligheter att lösa sina problem än andra.

Poängen med att identifiera olika typer av invändningar är att detta ger möjlighet att undersöka om det finns former av surrogatmoderskap som inte drabbas av dem – och som då borde kunna tillåtas. Om exempelvis en syster eller kvinnlig vän till den kvinna som inte kan eller vill bära fram ett barn erbjuder sig att göra detta, medveten om riskerna och utan att få någon ersättning för detta – utöver omkostnader för läkarbesök föranledda av graviditeten – så elimineras handelsvaraargumenten.
Man kunde överväga att införa olika beteckningar för olika former av surrogatmoderskap, vid sidan av distinktionen mellan partiellt och fullt surrogatmoderskap: t ex altruistiskt, kommersiellt; beställarpar av samma eller olika kön; svenskt, europeiskt, utomeuropeiskt osv surrogatmoderskap. Det senare kan vara viktigt, eftersom svensk lagstiftning gäller bara i Sverige, och EU-lagstiftningen bara i Europa.
Man bör undvika att hamna i ett svart–vitt tänkande: förbjud alla former av surrogatmoderskap eller tillåt alla. Genom att skilja mellan olika former blir det också lättare att sätta tydliga gränser – och att i motiveringen för dessa gränser anknyta till internationella konventioner som Sverige undertecknat.
Vilka former av surrogatmoderskap som är etiskt försvarbara beror också på hur man ser på risken för juridiska tvister. Alla former av surrogatmoderskap kan drabbas av sådana. Om vissa former ändå ska anses etiskt försvarbara beror på utfallet av den risk–vinstbedömning som blir aktuell. Detta utfall bestäms inte bara av sannolikheter och kunskapsluckor utan också av värderingar. En utilitarist och en kantian kan mycket väl göra olika bedömningar av samma empiriska evidens.

Skälen till varför människor överhuvudtaget vill skaffa barn bör analyseras. Det kan vara för att hålla ihop ett äktenskap som knakar i fogarna eller för att få arvtagare till firman eller släktgården. Man kan också vilja ha ett barn att ta hand om, och/eller ha någon som hälsar på en när man blir gammal och alla jämnåriga dött. I en del kulturer är barnen en garanti för tryggad ålderdom. Individuella variationer kan vara betydande, och det gäller också bedömningen av dessa motivs legitimitet.
Till bakgrunden hör även en analys av vikten av det genetiska sambandet mellan det väntade barnet och en eller båda inblandade beställare. Är det genetiska sambandet angeläget för att man tror sig bättre kunna kontrollera det väntade barnets egenskaper? För att man vill känna igen sina eller partnerns karaktärsdrag, näsa och ögon? För att den egna släkten håller på att dö ut? För den som fäster stor vikt vid det genetiska sambandet är adoption inte ett alternativ. Men är inte det sociala föräldraskapet ofta underskattat?
Slutligen bör frågan också sättas in i ett prioriteringssammanhang. Anta att vi inte talar om privat vård utan om ­offentlig vård, som åtminstone till stor del finansieras av skattemedel. Följande dimensioner blir relevanta när horisontella och vertikala prioriteringar ska göras: tillståndets/sjukdomens ­svårighetsgrad, interventionens risker, interventionens effektivitet, tillståndets vanlighet (prevalens), kostnader i relation till effekt och kostnader i relation till volym [5]. Eftersom resurserna är begränsade, får de aktuella behandlingarna jämföras i dessa avseenden.

För att få ett helhetsperspektiv bör ­alternativa lösningar av varje problem diskuteras tillsammans. Differentiering bör ske innan dessa metoder jämförs med varandra och med sådant som redan är tillåtet, som spermieinjektion och äggdonation. På nyårsafton kunde man läsa i svenska tidningar att Elton John och hans manlige partner just blivit föräldrar med hjälp av en surrogatmamma i Kalifornien. Även det ger ju en viss aktualitet åt problemet – sam­tidigt som det visar att det finns anledning att göra de distinktioner jag föreslår i artikeln!

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.