Fenoxymetylpenicillin (pcV) för behandling av övre luftvägsinfektioner (ÖLI) har i ca 30 år administrerats i doseringen 2 gånger/dag. Under senare tid har en återgång till 3-dosering införts utan några mer omfattande diskussioner. I Fass rekommenderas 2–3 ­doser, och vid senaste konsensusmötet om otit slogs 3 doser per dag fast. Här följer en tillbakablick och några synpunkter från oss som var med och införde 2-doseringen.

I slutet av 1970-talet ställdes frågan om vi i Sverige, precis som i de flesta andra länder, skulle överge penicillin som förstahandsmedel vid övre luftvägsinfektioner (ÖLI) och övergå till »bredare« medel, framför allt ampicillin. I ämnet intresserade öron-, barn- och infektionsläkare tog, tillsammans med kliniska bakteriologer och läkemedelsindustrin, tag i frågan, som sedan diskuterades under en rad formella och informella möten.
Vi beslöt att försöka bibehålla pcV som förstahandsmedel vid ÖLI, men identifierade ett behov av att se över rådande behandlingsrekommendationer, som då var 6,25 ­ + 6,25 + 12,5 mg/kg per dag. Vi ifrågasatte om detta var optimalt för de bakteriella övre luftvägsinfektioner för vilka penicillinet avsågs verka.
Vi såg över dosering, doseringsintervall och behandlingstidens längd under vinjetten: Hur ofta? Hur mycket? Hur länge? Begreppet minsta effektiva dos (MED) infördes och avsåg tillräcklig mängd penicillin i den infekterade vävnaden. Det gjordes bestämningar av penicillin i vävnad (tonsillvävnad och sinusslemhinna) och i sekret (mellanöra och sinus), in vitro-studier avseende bakteriernas avdödning samt kliniska behandlingsstudier vid otit, streptokocktonsillit samt purulent sinuit. Dessa arbeten ligger till grund för dagens doser och doseringsintervall, dvs 12,5 mg/kg 2 ggr dagligen för streptokocktonsillit och dubbel dos vid bakteriell otit och sinuit.

Beslutet att behålla pcV som förstahandsmedel och att anpassa doserna måste vara det enskilt viktigaste beslut som lett fram till Sveriges förhållandevis mycket gynnsamma resistensläge.
Den »svenska penicillinmodellen« kom ganska omgående att testas. Nya antibiotika med indikationerna bakteriella ÖLI, framför allt cefalosporiner, introducerades. Fokus var nu resistensproblematiken, och med denna som argument kunde pcV hävdas som förstahandsmedel.
Diskussionen om förändring av doser och doseringsintervall på 1970- talet var en följd av hotet att ersätta pcV med »bredare« antibiotika. Vad som nu initierat återgång till 3 doser per dag förefaller mer oklart.

Kan det finnas nackdelar med att ge 3 i stället för 2 doser per dag?
• Cirka 10 procent av de som tar pcV får gastrointestinala biverkningar. Ökar dessa om vi ger en dos till?
• Penicillin har en stark och obehaglig smak som man försökt att dölja. Frågar man barnen kommer många att anse att man inte lyckats speciellt bra i detta avseende. Kommer ytterligare en dos per dag att öka föräldrarnas krav på doktorn att förskriva mer välsmakande (bredare) antibiotika?
• Avdödningen av patogena bakterier in vitro vid 3-dos är överlägsen den vid 2-dos. Om detta gäller för patogena bakterier bör det väl också gälla för den penicillinkänsliga normalfloran, t ex alfastreptokocker? Kan detta ge upphov till fler reinfektioner?
De kliniska studier som gjordes för 30 år sedan kan kritiseras. Det vore märkligt om vår kunskap inte ökat också på detta område. Med kunskap om typ II-fel m m skulle nya och bättre kliniska studier kunna göras för att få svar på 2- eller 3-dosbehandlingens effektivitet och eventuella nackdelar. Utvärderingen skulle kunna bestå av inte bara klinisk och mikrobiologisk utläkning, utan också av subjektivt tillfrisknande, biverkningar, komplikationer samt behandlingsföljsamhet (compliance).
Påverkan av de olika doserna på normalfloran, framför allt alfastreptokockerna, samt vid streptokocktonsillit även smittspridning, vore andra angelägna variabler att studera.

Cirka 1,3 miljoner pcV-recept förskrivs årligen, och ett stort antal patienter berörs således av den föreslagna/genomförda förändringen. Farmako­kinetiska och farmakodynamiska data talar visserligen för 3-dosering av pcV vid övre luftvägsinfektioner, men borde inte dessa data kompletteras med kliniska studier?