Snart kommer patienter att kunna ta del av sin egen journal på nätet. Diskussionen har hittills främst handlat om sekretessfrågor, men även andra aspekter är relevanta att diskutera. Kommer patienten att förstå innehållet i sin egen journal, och är det målet?
En undersökning bland ­läkare på Karolinska universitetssjukhuset visar att patienten inte är den tänkta mottagaren av sin journal. Undersökningen visar även att läkarna är medvetna om att journalerna är svåra att förstå för patienter men att de tror att effektiviteten skulle bli lidande om de ändrade sitt sätt att skriva.
När patientdatalagen introducerades 2008 var ett av syftena att möjliggöra för patienter att kunna läsa sin journal på Internet. Förutsättningen är att vårdgivaren kan säkerställa att journalen hanteras säkert, exempelvis via en e-legitimation [1].
Många ser journaler som svårtydd och otillgänglig text, och i huvudsak ett arbetsredskap för läkaren. De många fackorden och förkortningarna ger också det intrycket. Sedan tidigare står det i patientdatalagens paragraf 13 att patientjournaler »ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten« [2].
Står patientdatalagen i strid med verkligheten? Det var utgångspunkten i ett examensarbete från språk­konsultprogrammet på Stockholms universitet som handlar om språket i patientjournaler [3]. Ur ett språkvetenskapligt perspektiv undersöktes vad i en patientjournal som kan vara svårt att förstå – främst ur patientens synvinkel, men även läkarens.
Skillnader mellan jour­nalspråk och allmänspråk ­undersöktes i 100 journal­anteckningar från hjärtkliniken på Karolinska universitetssjukhuset. Undersökningen kompletterades med en mindre enkätundersökning till 139 läkare vid kliniker på samma sjukhus, varav en knapp tredjedel svarade. Syftet med arbetet var att undersöka hur väl lagtexten överensstämmer med verkligheten och att få en bild av läkarnas inställning till journalskrivande.
I enkäten fick läkarna bland annat svara på vem de skrev journalerna för. Utifrån alternativen vårdlaget, sig själv som minnesanteckning, myndigheter eller patienten fick de svara på en fyrgradig skala. Alla läkare, utom en, svarade att de skrev journalen för kollegorna i mycket hög grad. När det handlar om att skriva för patienten var det lika många som skrev »i mycket låg grad« som »i mycket hög grad«. Patienterna är alltså den mottagargrupp som läkarna är mest splittrade inför i journaldokumentationen.
Enligt enkäten anpassar läkarna sällan eller aldrig journaltexten för patienten. Det färgar hela texten och gör den svår att förstå utanför den tänkta mottagargruppen. Det syns i alla nivåer i texten, från dispositionen som styrs av journalhanteringssystemet, hur handlingar framställs i val av verbformer, meningsbyggnaden som saknar subjekt (patienter och vårdpersonal nämns sällan i journaltext) till ordval med förkortningar och latin i stället för svenska. Dessa språkliga särdrag blev tydliga i examensarbetets textanalys av journalerna.
Det som sticker ut mest för lekmän som läser en journal är de många facktermerna och förkortningarna. I det undersökta materialet var åtta procent av orden förkortningar och tio procent facktermer. Medicinska facktermer är en grundbult i all medicinsk text och är ett måste för att dokumentationen ska bli så exakt och patientsäker som möjligt.
Aktuella rekommendationer finns till exempel i »Me­dicinskt fackspråk i skrift« [4]. Korrekt använda termer går också att slå upp i en me­dicinsk ordbok. Problem uppstår när olika begrepp används för samma sak och när termer och förkortningar av termer komponeras på egen hand.
I enkäten fick läkarna frågan om vad de själva hade svårt att förstå i journaler. Okända förkortningar från andra avdelningar och alltför kortfattade resonemang var de vanligaste svaren. Läkarna tillfrågades även vad de trodde att patienten kunde ha svårt att förstå i sin egen journal. Flera svarade att det inte bara handlade om ord och termer, utan att det var textens helhet och perspektiv som ställde till problem.
Läkaren och patienten har olika mål med att läsa journalen. Som patient vill man förstå läkarens beskrivning av sig själv. Läkaren har insikt i textens syfte och produktionsvillkor och får därför en annan förståelse för innehållet. Journaldokumentation och vårdkommunikation får nya förutsättningar när den egna journalen blir tillgänglig med enbart några musklick. Sannolikheten för att patienten läser den ökar betydligt.
Kommer tillgängligheten att tvinga fram en utveckling där läkare skriver mer begripligt för lekmän? I bästa fall kommer språket i journalerna att bli mer begripligt för patienten om läkaren tydligare ser denne som mottagare av texten. En sådan text kan också gynna vården i stort eftersom antalet missförstånd kan komma att minska. Dock var läkarna rädda att dokumentationen skulle bli mindre effektiv om den anpassades till patienten, och att ett mindre precist språk kan ge mindre säker vård.
Utvecklingen kan i stället gå åt det andra hållet med ett mer vagt och luddigt innehåll. Läkaren kan undvika att skriva ner osäkra fakta och utlämna spekulerande information som patienten kanske inte är mogen att utsättas för. Det kan i så fall leda till att muntlig överföring av information ökar, vilket också kan bli en fara för patientsäkerheten.
Redan nu pågår försök med journaler tillgängliga på nätet [5]. Innan det blir verklighet i någon större skala behövs en diskussion om hur den ökade tillgängligheten påverkar journalens språk och innehåll.

 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.