Smittskyddsutredningen (SOU 2009:55), som överlämnades till folkhälsoministern sommaren 2009, föreslog flera förändringar av den svenska organisationen för smittskydd. Däremot gick förslaget inte långt nog vad gäller den totala nationella infrastrukturen för sjukdomsprevention. Fortfarande kvarstår separata system för epidemiologisk bevakning av infektioner respektive övriga sjuk­domar på såväl nationell som lokal nivå. Denna lösning är fortfarande föga kostnadseffektiv och försvårar dessutom övergripande prioriteringsbeslut.

Johan Hamrin och medarbetare redovisade nyligen i Läkartidningen att den nya influensan A/H1N1, den så kallade svininfluensan, under 2009 orsakade ungefär samma sjuklighet bland barn som en »vanlig« säsongsinfluensa [1]. Författarna ifrågasätter om den uppmärksamhet som pandemin gavs i medierna stod i proportion till dess samhällsmedicinska betydelse. De frågar sig även om larmen kan ha lett till misshushållning av medicinska resurser. Indirekt visar studien att den svenska infrastrukturen för insamling och analys av data samt redovisning av information inte var väl anpassad till beslutsfattande och samordning.
Den kompetens och infrastruktur som behövs under en pandemi skiljer sig definitionsmässigt från traditionellt smittskydds- och spårningsarbete ­eftersom den ska utnyttjas i situationer när utbrottet hotar att överväldiga förs­ta ordningens resurser. Om den populationsbaserade information som finns till hands i sådana exceptionella situationer är dåligt validerad och samordnad kan den fördröja eller till och med vilseleda vid genomförandet av preventiva åtgärder [2, 3].

Beslut om populationsbaserade åtgärder mot allvarliga smittsamma sjuk­domar är bland de mest komplicerade och svåra som behöver fattas inom folkhälsoområdet och är förknippade med både ekonomiska risker och hälsorisker. Då den nya influensan A/H1N1 i juni 2009 hade krävt 700 liv meddelade Världshälsoorganisationen (WHO) att den slutade ge en regelbunden uppdatering av antalet bekräftade fall eftersom influensan spreds internationellt med »en tidigare aldrig skådad hastighet«. Man uppmanade de drabbade länderna att själva dokumentera eventuella förändringar i sjukdomens mönster och att vidta nödvändiga preventiva åtgärder.
I avsaknad av vaccin beslutades i vissa länder om stängning av skolor, men inte i andra. I USA stödde Centers for Disease and Prevention (CDC) ursprungligen skolstängningar, medan motsvarigheten till Folkhälsoinstitutet i Kanada inte rekommenderade denna åtgärd. Brittiska Health Protection Agency intog ståndpunkten att »man bör överväga tillfälliga skolstängningar« [4]. Sverige hade redan i ett tidigt skede beslutat sig för att vaccinera hela befolkningen. Liknande beslut fattades i Storbritannien, Frankrike, Irland, Finland och Grekland, medan de flesta andra europeiska länder valde andra strategier för vaccination.
Bemötandet av en pandemi ställer höga krav på en effektiv smittskydds- och folkhälsoorganisation, krav som erfarenheterna från utbrottet 2009 ­visar att det är svårt att leva upp till. Experter och beslutsfattare vid hälsovårdsmyndigheter i jämförbara länder kom fram till olika slutsatser om åtgärdsstrategier. Trots tillgången till ­avancerade system för fastställande av laboratoriediagnos och kommunikation av ­virologiska data under de inledande ­faserna av pandemin tycks planeringen av populationsbaserade åtgärder inte ha byggt på påtaglig evidens och validerade analyser av motåtgärder.

Sverige har under en lång period haft skilda nationella organ för smittskydd och folkhälsa, samt åtskilda motsvarande verksamheter på landstingsnivå. Historiskt sett var kampen mot infektionssjukdomar i de framväxande industriella samhällena för mer än 150 år sedan grunden för inrättandet av folkhälsoorganisationer i Europa. Det vore ett misstag att anta att behoven av samhällsbaserade analyser och interventioner riktade mot infektionssjukdomar har försvunnit i takt med tillkomsten av antivirala läkemedel och vaccin framställda med genteknik.
En grundförutsättning för en situationsanpassad svensk beredskap mot allvarliga infektionssjukdomar är att svenska politiker fattar beslut om de ekonomiska ramarna. För sådana beslut krävs genomarbetade underlag på nationell och lokal nivå. Socialmedicinsk och folkhälsovetenskaplig kompetens omfattar färdigheter i epidemiologi och preventiv medicin, men även i sjukvårdsplanering, beslutsprocess och hälsoekonomi.

Den nya influensan visade att sådan kompetens är viktig att tillgå även inom smittskyddsområdet. Det finns ingen anledning att i efterhand kritisera det svenska beslutet att vaccinera hela befolkningen mot den nya influensan. Men det går att konstatera att beslutet i hög grad kom att fattas i organisationer med huvudsakligen traditionell individfokuserad smittskyddskompetens. Samtidigt är dagens folkhälsoproblem och dess lösningar i stor utsträckning samhällsrelaterade och globala.
WHO och andra internationella folkhälsoorganisationer har en multidisciplinär struktur som täcker alla sjukdomar och alla steg i preventionskedjan, från individuell kartläggning till genomförande av samhällsåtgärder. För att kunna möta de globala hoten mot folkhälsan tillsammans med andra länder, måste Sverige anpassa strukturen för det övergripande folkhälsoarbetet.

De nationella organen för smittskydd och folkhälsa – Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet – bör därför förenas i en gemensam organisation som förvaltar hela kedjan i folkhälso­arbetet, från epidemiologisk kartläggning till åtgärdsanalyser för alla sjukdomar och hälsoproblem. Bara på det sättet kan väl genomlysta nationella beslut om smittskydd och folkhälsofrågor ­arbetas fram och effektivt genomföras.
Parallellt krävs på lokal nivå att landstingens enheter för folkhälsoarbete och smittskydd slås samman för att bättre kunna utnyttja infrastruktur och personella resurser. Ny teknik ger möjlighet att i ännu högre grad arbeta med stora datamängder och följa medicinska förlopp i befolkningen under lång tid. IT-system kan utvecklas gemensamt för smittskydd och övrig folkhälsoverksamhet för att lokalt kunna följa hälsoläget, planera befolknings­baserade interventioner, genomföra dessa och utvärdera effekterna.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.