I SBU:s rapport om behandlingsme­toder vid långvarig smärta 2006 var multimodal rehabilitering en av metoderna med bäst och tillika god evidens [1]. I en uppdatering 2010 av rehabiliteringsavsnitten [2] summerades att det fanns medelgod evidens för multimodal rehabilitering vid kroniska smärtor. En översikt av Scascighini och medarbetare 2008 [3] fann även den god evidens för multimodal rehabilitering.
Det är därför förvånande att ordföranden i Socialstyrelsens prioriteringsgrupp Richard Wallensten anser (Dagens Medicin, 7/2011, del 3, sidan 4) att studierna av multimodal rehabilitering inte håller tillräckligt hög kvalitet: »Strikt vetenskapligt går det inte att säga att denna typ av rehabilitering är bra. Det måste utvärderas i bättre upplagda studier.« Rätt återgivna står dessa uttalanden inte i överensstämmelse med publicerade nationella och internationella systematiska översikter.

Multimodala rehabiliteringsprogram för patienter med kroniska smärtor har sin utgångspunkt i ett bio-psyko-socialt synsätt [1, 4, 5]. Ett flertal aktiva re­habiliteringskomponenter ingår, vilka förmodas ge synergistiska effekter. ­Flera professioner arbetar i team med planerade och samordnade åtgärder mot gemensamma mål definierade tillsammans med patienten.
Rehabilitering har karaktäriserats som arketypen för en komplex intervention [6] och innebär interventioner på flera nivåer – fysiologiska, psykologiska, sociala och miljömässiga. Multimodal ­rehabilitering har värderats som särskilt komplex då den innefattar kunskaper och färdigheter från olika professioner [7], där varje inblandad profession (t ex arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog) i sig också genomför en komplex intervention [8, 9].
Medical Research Council (MRC) i Storbritannien har analyserat svårigheterna med komplexa interventioner och föreslagit sätt att utveckla dessa [7, 9-11]. Komplexa interventioner bygger, till skillnad från t ex farmakologiska, sällan på en känd mekanism [12]. Många komplexa interventioner, inklusive multimodal rehabilitering, är fokuserade på hela personen snarare än på en sjukdomsprocess [14]. Det finns ingen enhetlig metod för att beskriva innehållet i komplexa interventioner [6, 7, 15-17]. I SBU-rapporten 2010 föreslås ett sätt att beskriva programmens innehåll [2].
GRADE (»The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation«) är ett lovvärt försök att standardisera bedömningar och metodik samt att lösa andra systems tillkortakommanden. GRADE är för närvarande ett konsensussystem. I Socialstyrelsens oreflekterade tillämpning av GRADE har hänsyn inte tagits till att multimodal rehabilitering är en komplex intervention, som kräver en annan tillämpning av GRADE eller annat evidensgraderingssystem än vid enklare, t ex farmakologisk, intervention, där GRADE är lättare tillämpbart. Den viktigaste kritiken mot Socialstyrelsens tillämpning av GRADE vid prioriteringen av multimodal rehabilitering är att de identifierade utfallsmåtten värderas separat och ett i taget.

Gatchel och Theodore påpekar att inget individuellt utfallsmått kan sammanfatta patientens upplevelse och erfarenhet av smärta eller hans/hennes behandlingsresultat [18]. I SBU-rapporten 2006 påpekades att ett stort antal utfallssmått per randomiserad kontrollerad studie (RCT) hade använts samt att dessa rimligen inte är oberoende av varandra utan i stället sannolikt speglar ett mindre antal underliggande/­latenta faktorer eller komponenter [1]. I så fall bör fokus inte ligga på en enda variabel utan en multivariat ansats bör eftersträvas.

Enligt SBU-rapporten 2010 finns flera tillkortakommanden med GRADE vid bedömning av evidensläget för multimodal rehabilitering om utvärderingen tilllämpas för ett utfallsmått i taget. Vi framhåller i rapporten att GRADE måste anpassas och modifieras för att kunna hantera en sådan komplexitet [2].
Vi tvingas konstatera att Socialstyrelsen, inklusive dess prioriteringsgrupp, inte tyckt det varit relevant att beakta de kritiska synpunkterna i SBU-rapporten 2010 [2] mot att applicera GRADE på just det sätt som gjorts i den preliminära versionen av de nationella riktlinjerna. För övrigt kan noteras att gruppen kring GRADE inom kort avser att publicera en serie artiklar varav en kommer att avhandla hur man bedömer den samlade/övergripande evidenskvaliteten i en situation med ett flertal utfallsmått [19]!

Om den låga prioriteringen av multimodal rehabilitering kvarstår kommer det att få mycket negativa konsekvenser för patienter med långvariga smärttillstånd i och med att landstingen kommer att prioritera ner åtgärderna. Vidare skapas en stor oklarhet om vad som ska tolkas som evidens och vem som ska svara för uttolkningen. Dock kan man notera med stor tillfredsställelse att Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och landsting även för år 2011 kommit överens om en ekonomiskt omfattande rehabiliteringsgaranti innefattande multimodal rehabilitering för patienter med kroniska smärtor baserat på en balanserad tolkning av SBU:s rapporter och andra systematiska översikter.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författarna utgjorde expertgruppen för SBU-rapporten år 2010. Björn Gerdle och Anne Söderlund ingick också i expertgruppen inför SBU-rapporten år 2006.