Arbetet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prostata-, bröst- och kolorektalcancer går in i en andra fas med uppdatering av riktlinjerna och en utvärdering av de första åren. Den nationella cancerstrategin med stark inriktning på höjning av vårdens kvalitet håller på att konkretiseras och igångsättas. Många av kvalitetsregistren för cancer har nått en mognad som gör att stabila trender för hittills uppnådda resultat kan mätas.

Tydliga och mätbara målnivåer för att mäta olika verksamheters processer och resultat är viktiga ur flera aspekter. Det främsta syftet med att bestämma målnivåer för indikatorer är naturligtvis att säkerställa att alla patienter får en god vård enligt hälso- och sjukvårdslagens intentioner. Tillsammans med en transparent redovisning av vårdens resultat kan mål­nivåer också verka som en hävstång för kvalitetsarbetet som bedrivs i landstingen. Ett annat syfte är att möjliggöra uppföljningen av vårdens effektivitet.
I dag genomförs ofta mätningar av vårdens produktivitet, alltså hur mycket vård som produceras på en viss enhet i förhållande till insatta resurser. Produktiviteten säger mycket litet om kvaliteten på den vård som produceras och om dess värde för patienten. Genom att ställa begreppen måluppfyllelse (kvalitet) och kostnader mot varandra är det i stället möjligt att mäta effektiviteten i vården och därmed också styra resurser i rätt riktning.
Som ett första steg för att utveckla en strategi för målnivåer har Socialstyrelsen infört ett förslag till sådana i de nationella riktlinjerna för lungcancervården som publiceras den 23 mars. Ett ­exempel på en indikator i de nationella riktlinjerna är andelen patienter med icke småcellig lungcancer i stadium ­IB–IIIB som undersökts med positron­emissionstomografi och datortomografi (PET/DT) inför kurativt syftande kirurgi eller radiokemoterapi. Målnivån för denna indikator är satt till 82 procent, det vill säga att 82 procent av dessa patienter bör ha undersökts med PET-DT före en kurativ behandling.

De målnivåer som Socialstyrelsen föreslår ska ses som en början på en utveckling där alla intressenter i vården måste engagera sig för att kunna sätta mål­nivåer som stöder en utveckling av vårdens kvalitet. Myndighetens förslag är ett första steg som behöver diskuteras och utvärderas ur många aspekter och utvecklas vidare. Andra modeller och principer för att bestämma målnivåer kan också diskuteras.
I lungcancerriktlinjerna har Socialstyrelsen valt att bestämma målnivån utifrån den 90:e percentilen av tillgängliga resultat i det nationella kvalitetsregistret för lungcancer. Det innebär att målet baseras på de tre län som presterar bäst i Sverige.
En fördel med en modell som baseras på statistisk bearbetning av redan uppnådda resultat är att målen kan upplevas som realistiska i förhållande till våra svenska resurser eftersom några län redan i dagsläget har nått den aktuella målnivån. En statistisk modell är också ett objektivt sätt att bestämma en målnivå och inte resultatet av en subjektiv bedömning. Det kan också upplevas som en positiv kraft för konkurrens att försöka höja alla enheters resultat till vad som uppnås av de bästa i landet.

Men det finns förstås en hel del metodproblem med en statistisk modell. Svenska resultat kan för vissa indikatorer teoretiskt ligga under en internationellt accepterad standard. Då kan det behövas en anpassning av målnivån. En annan potentiell nackdel är att en statistiskt framtagen målnivå kan drivas av slumpvis för hög eller för låg nivå om det hittills underliggande datamaterialet är litet.
De indikatorer som man bestämmer målnivåer för måste också utvärderas. I denna första fas har de valda indikatorerna till vissa delar med nödvändighet dikterats av vad som i dag finns tillgängligt i registren, men måste i längden avgöras av en analys av vilka effekter mätningarna får och vilka indikatorer som är tongivande mått på kvalitet. Det är olyckligt om vården inriktas mot att uppfylla en del kvantitativa mål som kanske inte avspeglar eller driver verklig kvalitet och en hållbar utveckling.
Det kan också diskuteras om man ska fastställa mål för en lång rad indikatorer ­eller om man kan identifiera ett fåtal centrala indikatorer som – om de uppfylls teoretiskt – drar med sig god kvalitet på de flesta områden. Om många indikatorer används kan visserligen vårdens kvalitet avspeglas i bred bemärkelse, men det kan vara svårt att avgöra vad som är verkligt kritiska, centrala mått respektive sådana som är viktiga men ändå inte har högsta prioritet.

I dagens läge saknas fortfarande förutsättningar för att ange målnivåer för patienters tillfredsställelse med vården. Det är naturligtvis ett högprioriterat område att utveckla sådana indikatorer och målnivåer, och ett arbete med detta pågår i flera kvalitetsregister.
Vilken grad av upplösning på redovisningen som ska användas är också en mycket viktig aspekt. Erfarenhetsmässigt (till exempel från arbetet med öppna jämförelser) är det för grovt att jämföra regioner i cancervården eftersom man då missar väsentliga skillnader inom regionerna mellan till exempel olika landsting eller olika sjukhus.
Frågan är alltså om jämförelseobjektet till exempel ska vara ett enskilt sjukhus, ett landsting eller regionen som organiserar lungcancervården? Ska nivån på redovisning vara olika för olika indikatorer för samma sjukdom? Ska olika stadier och sjukdomsundergrupper (till exempel histopatologisk typ) särredovisas?
När det gäller graden av upplösning på redovisningen finns ett intressant exempel i cancerarbetet, i synnerhet när det gäller lungcancer. Det är väl belagt att kvinnor genomgående har en bättre prognos än män för solida tumörer som dödar genom fjärrmetastasering. Målnivåer som inte tar hänsyn till detta skulle alltså tänkbart kunna vara för låga för kvinnor och för höga för män. Problemet är emellertid att det inte finns några säkra mått på hur stor denna synbarligen biologiska skillnad »normalt« ska vara, borträknat alla eventuella skillnader i kvalitet på dia­gnostik, behandling och uppföljning. En särredovisning skulle i och med detta kunna dölja en eventuell, viktig kvalitetsaspekt av vården för endera könet. I lungcancerarbetet har Socialstyrelsen hittills valt att för vissa indikatorer redovisa på båda sätten.
Hur stor upplösning på redovisningen som är möjlig bestäms också av antalet patienter i en given grupp. Vissa undergrupper som är små kan ändå anses vara mycket viktiga att bestämma målnivåer för, till exempel på grund av att de behandlas med metoder där man vet att det är en utmaning att upprätthålla hög och jämn kvalitet. Då kan man välja att redovisa längre tidsperioder än årsvis.

Socialstyrelsen hoppas att målnivåerna som finns i Nationella riktlinjer för lungcancervården och som publiceras den 23 mars på http://www.socialstyrelsen.se kommer att studeras och debatteras.
All konstruktiv debatt – både om de skillnader i lungcancervården som finns i landet och om de metodproblem som finns med att fastställa målnivåer på det sätt som Socialstyrelsen gjort – kommer att bidra till en utveckling under förutsättning att diskussionen sätter patienten och kvaliteten på hennes eller hans vård i centrum.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.