Svensk klinisk forskning har länge förknippats med problem, vilket lett till återkommande utredningar [1]. Senast fann den s k Stendahlska utredningen att klinisk forskning påverkats negativt genom sjukvårdens hårdare ekonomiska styrning, bristande förståelse för dess villkor, ett ökat avstånd mellan kliniska och prekliniska forskare, dåliga karriärmöjligheter och trög rekrytering [2, 3]. Utredningen föreslår åtgärder inriktade på rekrytering, karriär, finansiering, satsning på »starka« forskningsmiljöer, lednings- och infrastruktur samt på forskningens implementering i klinisk praktik.
I en medicinsk kommentar i Läkartidningen belystes detta av professor Anna Engström-Laurent (AEL), en av utredningens experter, på ett sätt som sällan görs. Förutom att peka på problemen och utredningens förslag lyfte hon fram att »bara en mindre del« av all världens biomedicinska forskning tillför ny, tillförlitlig och i vården användbar kunskap och att »resurser slösas genom att forskningen inriktas på fel frågor, studier läggs upp på ett olämpligt sätt och resultaten avrapporteras vinklat, långsamt och ofullständigt eller publiceras inte alls« [4].
Genom att peka på detta väcker AEL viktiga frågor om klinisk forsknings kvalitet och dess förhållande till kliniskt utövad medicin. Utredningen ger nämligen endast ett mycket svagt, om ens något, empiriskt stöd för ett samband mellan forskning och klinisk verksamhet. Den anger att eventuella samband bäst skulle kunna bedömas genom att mäta forskningsresultatens genomslag i vård och industri. Samtidigt konstateras att detta inte låter sig göras eftersom sådana ses först långt (15–20 år) i efterhand [3]. I stället använder utredningen en bibliometrisk analys [5] där man mäter antalet vetenskapliga publiceringar och citeringar för olika »artikelproducerande enheter«. Som kvalitetsindikator anges hur många citeringar enheten (här Sverige) fått i förhållande till världsgenomsnittet [6]. Analysen används för att få »en internationell jämförelse över tid liksom en bild av forskningens standard i dag« [3]. Bilden tolkades för Sveriges del som tecken på »en vikande kvalitet«.
En bild av forskningens kva­litet som kommer från en bibliometrisk analys vars grunddata utgörs av publicerade ­artiklar, varav endast en »mindre del« är relevanta för vården och många olämpligt upplagda med felställda frågor och vinklad avrapportering, säger dock inte mycket.
Klinisk forskning är viktig. Jag är 100-procentigt övertygad om att den varit avgörande för de enorma framsteg som skett inom klinisk medicin under mer än ett århundrade. Den har förmått sammanfoga vetenskaplig och teknisk kunskap från en mängd olika fält till effektiva medicinska verktyg, till enorm glädje för oräkneliga patienter. Den kliniska forskningen behöver emellertid förnyas till innehåll och inriktning [1].
För faktisk förnyelse är det nödvändigt att allsidigt belysa och diskutera de allvarliga kvalitetsproblem som AEL berör [4]. Till hennes källor kan läggas andra, som visar på mycket vanligt ­förekommande, starkt missvisande skrivningar i vetenskapliga artiklars alla delar, från titel till konklusion [7] och försummad, begränsad eller snedvriden rapportering av fynd av behandlingsbiverkningar vid interventions­studier [8].
Dessa kvalitetsproblem är universella och kanske den viktigaste anledningen till den kliniska forskningens kris, som inte bara är svensk. De beror på att måttstocken på vetenskaplig framgång och måluppfyllelse inför institutionsledningar, uppdrags- och anslagsgivare främst bygger på bibliometriska analysers surrogatmått för kvalitet. AEL:s förslag om engagerade handledare med tid att hjälpa unga läkarstuderande och forskare är gott och väl. Det räcker dock inte eftersom viktiga delar av krisens rötter har samband med de mått som handledarnas egen framgång mäts med.
Ragnar Levi [9] framhåller att man be­höver nyansera vetenskapssamhällets självbild av att fuskare bara är enstaka svarta får i ett annars snövitt kollektiv. Det rymmer tvärtom en mängd mer eller mind­re olämpliga arbetssätt som kan snedvrida forskningsresultat. Den medicinska vetenskapens integritet hotas av industrins ekonomiska intressen.
Levi beskriver hur Lancets chefredaktör och hans tidigare motsvarighet på BMJ kallat medicinska tidskrifter för tvättinrättningar för industrins läkemedelsinformation och för förlängningar av deras marknadsavdelningar. Samtidigt framhåller han att den medicinska forskningens integritet också hotas av »politisk dagordning, personliga karriärintressen, akademiska dispyter, avundsjuka, hybris och ärelystnad« [9].
För att behålla forskningssamhällets legitimitet och trovärdighet krävde Levi en öppen diskussion om hoten mot vetenskapens integritet och åtgärder för att bemästra dessa.
Jag kan dessvärre inte se att en allvarligt menad, öppen, allsidig, inbjudande diskussion om vår kliniska, medicinska vetenskap ens påbörjats. Utredningen om klinisk forskning har inte fört den.
AEL:s artikel [4] kan där­emot ses som en inbjudan till en diskussion med frågor som: Vad styr den kliniska forskningen, hur utvärderas dess resultat, varför slösas så mycket resurser på ­dålig och manipulativt rapporterad forskning? Hur kommer det sig att medicinsk klinisk behandling ändå har gjort sådana enastående framsteg också under de senaste trettio åren? Varför ska klinisk forskning tillföras nya, stora resurser innan den på ett relevant och effektivt sätt använder de medel som redan finns? Och många andra viktiga frågor som jag hoppas kommer att ställas från de mest skilda håll.
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.