Bariatrisk kirurgi är en framgångsrik behandling av sjuklig övervikt som har ökat mycket i Sverige. Tidigare användes flera olika operationsmetoder men på senare år har laparoskopisk gastrisk bypass blivit den helt dominerande tekniken. Personer med ett kroppsmasseindex (BMI) på över 35 eller 40 (beroende på landsting) som misslyckats med viktreducerade behandling kan komma ifråga för överviktsoperation.
Efter en gastrisk bypass kan patienterna inte längre äta stora mängder mat, vilket leder till en kraftig och bestående viktminskning [1]. Förutom ökad livskvalitet kan operationen medföra förbättring i typiska följdsjukdomar till övervikt, såsom förhöjt blodtryck, typ 2-diabetes och obstruktiv sömnapné, samt långsiktigt minskad dödlighet [2]. Till nackdelarna hör risken för medicinska komplikationer i samband med ingreppet, problem med överskottshud samt metaboliska störningar och bristsjukdomar.
Överviktsopererade patienter upplever dessutom ofta en ökad känslighet för alkohol. Vid gastrisk bypass kopplas huvuddelen av magsäcken och tolvfingertarmen förbi så att födointaget leds direkt in i tunntarmen. Vid alkoholkonsumtion blir konsekvensen av detta en minskad förstapassagemetabolism, vilket ger högre promillehalt i blodet [3, 4]. Alkoholeffekten upplevs därmed vara både snabbare och kraftigare än förut. Den reducerade kroppsvikten innebär dessutom att etanolens »distributionsvolym« minskar varför personerna generellt tål alkohol mycket sämre efter ingreppet.
Förutom en förändrad etanolmetabolism har överviktsopererade personer påståtts löpa ökad risk att utveckla missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Trots avsaknad av entydigt vetenskapligt stöd [5-7] har detta uppmärksammats mycket i massmedierna. Som en enkel förklaring har ofta angivits att »ett missbruk helt enkelt ersätts med ett annat«.
Vid en rundfrågning bland personal inom Beroendecentrum Stockholm (BCS) identifierades ett antal patienter med problem relaterade till alkohol, ­läkemedel eller illegala droger och som hade genomgått överviktsoperation. I några fall var dock patienterna kända redan före ingreppet, och i andra fanns även en psykisk sjukdom.
För att få en bättre uppfattning om det föreligger något samband mellan överviktsoperation och risk för alkohol- och drogberoende gjorde vi en sökning i Stockholms läns landstings databas för uppföljning och analys av vårdkonsumtion (»VAL-databasen«) för tidsperioden 2000–november 2010. Vi studerade hur många gastrisk bypass-patienter (»gastrisk bypass« och »laparoskopisk gastrisk bypass«; N = 5 068) som hade besökt BCS samt om första kontakten hade infallit före eller efter operationstillfället. Även antalet patienter som hade varit i kontakt med BCS både före och efter ingreppet noterades. Som jämförelsegrupp användes patienter som hade opererats för ljumskbråck. Signifikanstest av skillnader utfördes separat för kvinnor och män.
Resultaten visade att en statistiskt ­signifikant högre andel av gastrisk bypass-opererade patienter hade varit i kontakt med BCS såväl före som efter ingreppet (Figur 1). Bland kvinnliga gastrisk bypass-patienter var det mer än tre gånger så vanligt (P < 0,001), och bland manliga ungefär dubbelt så vanligt (P < 0,01), som bland ljumskbråck­opererade patienter. För dem som varit i kontakt med BCS både före och efter operationen var resultaten signifikant skilda endast för männen. Båda studiegrupperna uppvisade konsekvent högre prevalenssiffror före operationen, vilket förklaras av att observationsperioden i de flesta fall är avsevärt längre före än efter ingreppet. Medelåldern för gastrisk bypass-patienterna var drygt 40 år och för ljumskbråckpatienterna drygt 50 år, men merparten (92 procent) av gastrisk bypass-operationerna hade utförts under den senaste femårsperioden. Dock var det något fler kvinnor än förväntat (signifikant, P = 0,03) som hade kontaktat Beroendecentrum efter överviktsoperation, jämfört med könsfördelningen i övriga grupper (Figur 1). Sammanfattningsvis indikerar resultaten från sökningen i VAL-databasen inte någon markant ökad risk för att ­utveckla missbruks- eller beroendeproblem efter en överviktsoperation. Där­emot verkar prevalensen för sådana problem generellt vara högre hos denna patientkategori. Noteras bör att de prevalenssiffror som nämns gäller patienter som varit i kontakt med BCS, dvs de »allvarligaste« fallen. Andra studier har indikerat att alkoholöverkonsumtion är betydligt vanligare [7]. Personlighetsstörning, ­ätstörning, ADHD eller missbruk som manifesteras genom impulsivitet [8-10] och självmedicinering med mat och alkohol är komplicerande faktorer i samband med överviktsoperation. I enlighet med »Nationella indikationer för obesitaskirurgi« [11] bör alkohol- och drogmissbruk utvärderas före kirurgi. Det kan dock vara svårt att upptäcka alkoholproblem på grund av att anamnesupptagning vanligen sker via screeningformulär [12] med trolig underrapportering som följd. Därför är det lämpligt att även utnyttja känsliga och specifika alkoholmarkörer som kan påvisa såväl aktuellt intag (EtG och EtS i urinprov) som kronisk överkonsumtion (CDT och PEth i blodprov) [13]. Överviktsoperation behöver inte uteslutas om missbruket upphört. Däremot rekommenderas patienterna att genomgå missbruksbehandling och vara drogfria i 1–2 år före ingreppet. Följaktligen är det viktigt att överviktsklinikerna söker identifiera patienter med alkohol- och drogproblem i god tid före operationen, inte minst med tanke på den ökade risken för komplikationer (t ex blödningar, lunginflammation och sepsis) som detta annars innebär [14, 15], samt följer upp riskpatienter ­efter ingreppet. Dessutom ska patienterna tydligt informeras om att operationen kommer att innebära en ökad känslighet för alkohol och att de därför inte kan dricka samma mängder eller på samma sätt som tidigare. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Relativ andel av gastrisk bypass-opererade och ljumskbråckopererade patienter som varit i kontakt med Beroendecentrum Stockholm före, efter eller både före och efter operation. Resultaten baseras på Stockholms läns landstings databas för uppföljning och analys av vårdkonsumtion för perioden 2000–november 2010.