Tvångsvård med frågetecken

En ledare i Dagens Nyheter lyfte (8 augusti 2011) tydligt fram dilemmat kring tvångsvård, framför allt tvångsvård av unga kvinnor. Vi vill fördjupa diskussionen och samtidigt presentera en del tidigare okända fakta. Dessa fakta reser många frågetecken som skulle behöva både rätas ut och redas ut.
Tvångsvård vid allvarlig psykisk ohälsa finns i stort sett i alla länder och har funnits sedan sen medeltid. Det har ofta handlat om att skydda samhället från psykiskt störda lagöverträdare och/eller att skydda psykiskt sjuka personer från att skada sig eller ta sitt liv. Tvångsvården utgör cirka hälften av alla vårddagar inom psykiatrin och omfattar cirka en femtedel av alla vårdade. Det beror på att den stora andelen, cirka 80 procent, som vårdas frivilligt har kortare vårdtider.
Tvångsvården är lagreglerad (LPT, SFS 1991:1128). Ingen kan vårdas längre tid än 4 veckor utan att en domstol – länsrätten – fattat beslut om fortsatt tvångsvård. Detta sker i en regelrätt förhandling med domare, lekmän, patient, chefsöverläkare samt sakkunnig.
Det är enbart vid en allvarlig psykisk störning där sjukhusvård betraktas som oundgänglig som tvångsvård kan komma ifråga. Man skulle kunna tro att denna vård fördelade sig jämnt över landet, över tid och kanske till och med mellan kön och åldrar, men så ser det inte ut.
Sedan två år tillbaka ska tvångsvården, samt även de tvångsåtgärder som utförs, registreras och skickas in till Socialstyrelsens patientregister. Arbetet är fortfarande i sin linda, och registreringen framför allt av tvångsåtgärder som exempelvis bältesläggning, tvångsmedicinering samt avskiljning lämnar fortfarande mycket övrigt att önska. Men ändock kan ett par mycket intressanta saker presenteras från de data som samlats in 2010.
Ser man till antalet unika individer som tvångsvårdats under 2010 per 100 000 invånare borde vården inte variera så mycket. Men det är just det den gör. I Stockholms läns landsting vårdades drygt 160 individer per 100 000 invånare medan antalet tvångsvårdade i grannlänet Västmanland uppgick till enbart drygt 40/100 000. År 2010 var det alltså cirka fyra gånger så hög andel av befolkningen som tvångsvårdades i Stockholm som i Västmanland. Självfallet är det inte skillnad i förekomst av allvarlig psykisk störning som är förklaringen, sanningen är nog snarare den att ribban ligger på olika höjd och att bedömningarna varierar på ett betänkligt sätt.
Det är dock inte så enkelt att en liten andel tvångsvård är lika med något gott eller eftersträvansvärt. Att vårdas »frivilligt« kan ibland innebära att hot om tvångsvård förekommit. »Om du inte lägger in dig frivilligt så skriver vi ett vårdintyg«. Denna vård räknas som frivillig i statistiken men skulle inte ha tagits emot av patienten om inte hotet funnits där. En allvarlig konsekvens är att denna vård inte går att få rättsligt prövad för patienten. Tvångsvård kan alltid när som helst överklagas och underkastas då en rättslig prövning i domstol, med patient och patientens advokat närvarande.
Att vara allvarligt psykiskt störd innebär allt som oftast att inte ha klart för sig sina behov, att ha en nedsatt förmåga till verklighetsprövning och ibland också ett utagerande och/eller självdestruktivt beteende.
Under den senaste 15-årsperioden har sjukhusvård hos unga kvinnor, 16–24 år, efter självmordsförsök eller avsiktlig självskada ungefär fördubblats. Dessa kvinnor har som regel inte en psykossjukdom och sällan allvarlig depression. Den dominerande diagnosen är personlighetsstörning, och den utmärks av känslomässig instabilitet, lättväckt ångest och inte sällan självhat. Problemet är i dag så pass stort att de flesta större sjukhus i vårt land tar emot flera unga kvinnor varje vecka.
Det finns cirka en halv miljon kvinnor i åldrarna 16–24 år. Av dessa uppskattas årligen cirka 2 000 ha vårdats på sjukhus för självmordsförsök eller allvarlig självskada. Ökningstakten är avsevärd och det kan vara så att vi inte nått taket. Flera av dessa överförs från sjukhusens medicinklinik eller intensivvårdsavdelning till psykiatrin, och en del av dessa mer självdestruktiva unga kvinnor kommer att skrivas in för tvångsvård.
Det vi kan se i den registrering som skett under 2010 är att vid bältesläggning dominerar de yngre kvinnorna stort. Denna grupp domineras också av just diagnosen personlighetsstörning. Statistiken är som vi bedömer det ofullständig, men om den är proportionell så gäller var tredje bältesläggning inom svensk psykiatri i dag en kvinna i åldern 18–34 år.
Data talar till stor del för sig själva. Det är inte bra för rättssäkerheten att variationerna är så pass stora när det gäller något så allvarligt som tvångsomhändertagande och inlåsning på sjukhus. Vi ser också allvarligt på den kraftigt ökande allvarliga psykiska ohälsan hos yngre kvinnor, som bland annat manifesterar sig i en fördubbling av sjukhusvården efter självmordsförsök och självskadehandling. Att de sedan är kraftigt överrepresenterade i bältesläggning ser vi i många fall som ett misslyckande och något som det behöver satsas resurser kring när det gäller att hitta alternativ. Här pågår sedan drygt ett år ett stort nationellt arbete: »Bättre vård – mindre tvång«, i Sveriges Kommuner och landstings regi som på flera ställen lett till en halvering av antalet tvångsåtgärder.
*Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Antalet utskrivna unika individer per 100 000 invånare som en eller flera gånger vårdats enligt LPT år 2010. Grafik: LT (OBS! Om figuren är svårläst hänvisar vi till bifogad pdf.)