I flertalet länder ökar fortfarande ­fetmaprevalensen, medan den i ­andra länder gått ner eller möjligen avstannat. Detta har lett till en viss självbelåtenhet, där man från vissa myndigheters sida menar att man kan slå sig till ro eftersom läget är under kontroll. Här föreligger ett fundamentalt tankefel, vilket medierna bland annat bidragit till genom att inte kunna skilja på incidens och prevalens.
Det är tänkbart att incidensen har gått ner, men vi har aldrig haft så många feta människor i Sverige som i dag. Det är framför allt fetman i de yngre åldersgrupperna som oroar. ­Riktigt bra prevalensdata för barn ­saknas, men man räknar med att ­ungefär 20 procent av alla barn och ungdomar i dag är överviktiga i Sverige.
Vår enhet presenterade år 2010 en ­genomgång av landstingens satsningar, vilken visar att insatserna tenderar att vara både halvhjärtade och håglösa. Ett av de intressantaste inläggen i debatten om fetmans vådlighet kommer i stället från Finansdepartementet i form av rapporten »Kalorier kostar – en ESO-rapport om vikten av vikt« (en rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, ESO 2011:3).
I denna utmärkta analys har Finansdepartementet gjort vad hälsovårdande myndigheter borde ha företagit sig för länge sedan. Bakgrundsförutsättningarna kan illustreras med en sammanfattning från en OECD-rapport från 2010:
• Fetma är farligt. En individ med ett BMI-värde omkring 40 (i dag ingalunda ovanligt!) får sitt liv förkortat med 8–10 år, vilket ungefärligen motsvarar livstidsförkortningen för rökare.
• Feta människor är kostsamma för hälsovårdsapparaten.
• Prevention är självklart den primära strategin, men det är svårt att utvärdera effekterna på individnivå.
OECD-rapporten framhåller vidare de sociala dimensionerna av problemet:
• I minst en tredjedel av OECD-länderna är sociala stigmata större för kvinnor än för män.
• Kopplingen fetma–socialgrupp har varit påtagligt stabil under de senaste 15 åren. Fetma förblir ett hälsoproblem särskilt i lägre sociala skikt.
• Framför allt hos barn är denna sociala dimension betydande.
• Feta individer har svårare att komma in på arbetsmarknaden, och tjänar mindre, vilket drabbar kvinnor mer än män.
ESO-rapporten (med sina 222 referenser) fastslår vad som är allmänt välbekant. Fetma är resultatet av en positiv energibalans, även om vissa individer av genetiska skäl har det svårare att kontrollera vikten än andra. Finns det då skäl för samhället att ingripa och styra utvecklingen, och om så är fallet – vilka åtgärder är mest ändamålsen­liga? Det finns flera skäl:
• Övervikt och fetma medför kostnader även för andra än dem som drabbas.
• Fetmaexplosionen förändrar normer i samhället med en ökande acceptans, vilket fortplantar problemen.
• Som vid andra vällevnadssjukdomar finns en stor risk för att överviktiga överskattar sin kontrollförmåga men ändå inte kan ta till sig den information som trots allt finns för att möjliggöra nyttigare livsstilsval.
• Det är givet att preventiva åtgärder är att föredra eftersom fetma, när den väl en gång har uppstått, är svår att »bota«.
• Ur hälsoekonomiska synpunkter kan man diskutera skatter, som utöver att ha en styrande effekt på konsumtionen också kan signalera samhällets värderingar.

I första hand är det individen som drabbas av sämre livskvalitet, sämre löneutveckling och så vidare. Till detta kommer så kallade omätbara kostnader (intangible costs), det vill säga kostnader som är svåra att mäta i pengar, såsom sämre socialt nätverk och minskat självförtroende.
Feta individer är också oftare från­varande från arbetet, vilket medför kostnader för företagen. Vad gäller den offentliga sektorn så innebär sjukvård för fetma direkta kostnader för samhället. Feta individer utnyttjar vårdapparaten mer än normalviktiga, i alla avseenden. Det gäller sjukvårdsbesök, undersökningar, läkemedel etc.

Vad kostar då fetman samhället? SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har beräknat att fetmarelaterade sjukdomar i Sverige vid mitten av 1990-talet svarade för 2 procent av den totala sjukvårdskostnaden. I en ­senare studie (2003) redovisade man att de indirekta kostnaderna för sjukskrivning, förtidspension och produktionsförluster uppgick till 12,4 miljarder ­kronor. SBU konstaterade då att de indirekta kostnaderna var 3,4 gånger ­högre än de direkta sjukvårdskostnaderna. Totalkostnaden (det vill säga ­inklusive sjukvårdskostnaden) skulle i så fall uppgå till 15,1 miljarder kronor. Detta sifferunderlag är av naturliga skäl bräckligt och utgör ett lägsta mått. I ­realiteten är kostnaderna sannolikt ­betydligt högre.

Hur ser då utvecklingen ut över tid? Om fetmaförekomsten utvecklas som under slutet av förra seklet kommer kostnaderna att öka med 40 procent från år 2003 till år 2020. I ett annat scenario, med en ökad förekomst fram till år 2005 men därefter stabil nivå, skulle kostnaderna öka med 20 procent fram till år 2020. I ett pessimistiskt scenario, baserat på viktutvecklingen för värnpliktiga unga män, blir ökningen fram till år 2020 drygt 80 procent. Detta scenario bygger på en extrapolering av utvecklingen från år 2000 till år 2005 och på antagandet att andelen unga män med måttlig fetma (BMI 30–34,9) ökar från 5 till 11 procent fram till år 2020.

Varför är det då så viktigt att samhället vidtar åtgärder? Ingrepp från staten motiveras vanligen av externaliteter, det vill säga att feta individer belastar samhället. Ett annat skäl till samhälleligt ingripande är så kallad paternalistisk altruism; insatser krävs eftersom de drabbade inte förstår sitt eget bästa om de inte får hjälp.
Informationsproblem anges också som ett bekymmer, till exempel vad gäller innehållsdeklarationen på livsmedel. Den så kallade peer group-effekten är en olycklig utveckling som innebär att normen förskjuts mot större kläder, kraftigare möbler och bredare flygstolar, och att detta uppfattas som en norm.
Staten måste också ingripa därför att många feta saknar självkontroll. Denna självkontroll undermineras dagligen i ett samhälle som exponerar hälsovådliga aktiviteter genom att eliminera fysisk aktivitet samtidigt som det erbjuder lätt tillgängliga högkalorialternativ och lockande godis.

Barn utgör naturligt fokus för preven­tiva insatser. Fetma är en klassfråga. Lågutbildade mödrar ger sina barn onyttigare mat. Flera projekt har genomförts i Sverige där man påverkat konsumtionen av energität mat och öka den fysisa aktiviteten, till exempel Bunkefloprojektet i Malmö och Stopp-projektet i Stockholm. Här finns några faktorer att ­beakta.
• Föräldrarna måste påverkas samtidigt.
• Ju tidigare insatser, desto bättre resultat. Svårigheterna är att ekonomiskt kunna räkna hem hälsovinster som kan uppstå först 50 år efter framgångsrik intervention i skolåldern!
• För barnprevention finns en infrastruktur i skolan, på mödra- och barnavårdscentraler, i förskolor och inom tandvården som kan utnyttjas bättre.
Det är naturligt att man i en ESO-rapport från Finansdepartementet finner en redovisning av effekterna av beskattning av onyttig mat eller subventionering av nyttig mat. Här är utredningen dock påtagligt försiktig i sina slutsatser, och den litteratur som redovisas är delvis motstridig. Om man till exempel subventionerar fiberrik kost ökar konsumtionen mest i de hushåll där man redan från början åt mest av dessa produkter. Fördubblade skatter på socker och choklad skulle minska förbrukningen med 7 procent. En skatt på drygt en krona per liter läsk beräknas minska förbrukningen med 6 procent, och en avgift på fett på 20 kronor per kilo skulle minska fettförbrukningen med 3 procent. Detta är trots allt marginella förändringar.
Att subventionera cykelbanor tycks faktiskt vara en kostnadseffektiv samhällsinsats som inte bara gynnar folkhälsan utan också ökar säkerheten i trafiken. Cykelbanor visar sig vara ett intressant exempel på en administrativ paradox: Kommunerna får stå för investeringen i cykelbanor medan staten och arbetsgivarna hämtar hem hälsovinsten. ESO-utredningen föreslår därför logiskt nog att staten borde överväga att ekonomiskt stödja kommuner för att öka investeringarna i cykelbanor.

ESO-rapportens sammanfattning innehåller inga överraskande slutsatser. Vägning, rådgivning och information samt hjälp till bättre kostvanor är självklarheter.
Hjälp till ökad motion är en given­insats, osäkerhet råder beträffande ­genomförandet av »sin taxes« (»synda­skatter«). Slutligen tar ESO-gruppen med en viktig brasklapp: Allt detta blir rätt meningslöst om befolkningen har dålig kunskap om den egna hälsan. Därmed är vi tillbaka på ruta 1: Fetma är ett problem framför allt i de lågutbildade samhällsklasserna. Framgångsrika strategier för att bemästra fetman börjar långt från matbordet och cykelstället.
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.