Kunskapsbrist och ensidig ekonomistyrning hotar välfärden

För en tid sedan var jag på en konferens vid vilken Studieförbundet Näringsliv och Samhälles (SNS) rapport »Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd?« [1] presenterades. Svenska forskare representerande olika välfärdsområden – förskola, skola, individ- och familjeomsorg, arbetsmarknadspolitik, hälso- och sjukvård samt insatser för äldre och funktionshindrade – går i var sitt kapitel igenom statistik och forskning från sina respektive områden. SNS forskningschef Laura Hartman har som redaktör för rapporten skrivit inledningen och också avslutnings­kapitlet med slutsatserna.
I den efterföljande pressdebatten angrep borgerliga kommentatorer och politiker speciellt rapportens slutsatser.
Rapportens främsta slutsats – att kunskapsläget inom många områden är anmärkningsvärt begränsat – går dock inte att bortse ifrån.
Jag ska nedan främst ur ett Stockholms- perspektiv diskutera hälso- och sjukvårdskapitlet »Hälso- och sjukvårdtjänster i privat regi« författat av ­Anders Anell, adjungerad professor knuten till Ekonomihögskolan vid Lunds universitet.
Anell ger en informativ beskrivning och analys av utvecklingen av privatiseringar inom både sjukhus och kliniker samt öppen vård i Sverige från början av 1990-talet fram till våra dagar. Landsting och regioner i Sverige köpte 2009 hälso- och sjukvård från privata företag för drygt 18 miljarder kronor, varav knappt 8,7 miljarder rörde primärvård. Stockholms läns landsting köpte 2009 mest vård i landet från privata företag, motsvarande knappt 23 procent av nettokostnaderna, följt av Halland, Västmanland och Skåne med vardera 10–11 procent [1].
Inom primärvården, där privatiseringarna gått längst, fanns i augusti 2010 450 privata vårdmottagningar [1]. De flesta nya enheter har etablerats i befolkningstäta områden. Vårdvalet och privatiseringarna inom vården har delvis gått hand i hand.
I Vårdval Stockholm var 62 procent av primärvårdsmottagningarna 2009 privata [2]. Vårdval Stockholm har medfört en del positiva förändringar. Tillgängligheten har ökat genom att det tillkommit fler enheter. Läkarbesöken ökade främst under det första året med vårdval. Vårdutnyttjandet har ökat i alla åld­ersgrupper och mer i vårdtunga grupper liksom i områden med lägre inkomster. Detta skulle, enligt Anell, ge indikationer på att vårdutnyttjandet snarast fördelats mer rättvist efter vårdvals­reformen. Det senare påståendet är en sanning med modifikation.
I Vårdval Stockholm gynnar ersättningssystemen produktiviteten, främst antalet läkarbesök som bör vara korta och okomplicerade då ersättningen är lika stor oberoende av svårighetsgrad och komplexitet av patienternas problem. Antalet läkarbesök har efter vårdvalets införande ökat, speciellt i utsatta områden, samtidigt som det skett en viss minskning av sjuksköterskebesöken.
Utsatta områden i Stockholms län har jämfört med mer välbeställda områden högre ohälsotal hos befolkningen på flertalet undersökta parametrar [3, 4]. Trots detta togs de speciella socioekonomiska ersättningarna bort i Vårdval Stockholm – ersättningar som gav mer resurser till socialt och ekonomiskt utsatta områden. Detta har medfört att vårdcentraler i utsatta områden har haft störst behov av att öka antalet ­läkarbesök för att täcka sin budget. Det kan därför finnas skäl att anta att husläkare i utsatta områden haft en hög ­arbetsbörda, vilket har kunnat gå ut över arbetsmiljön.
Konsultfirman Ernst & Young jämförde i en studie, när Vårdval Stockholm införts 2008, fem vårdcentraler i höginkomstområden med fem vårdcentraler i låginkomstområden [5]. I låginkomstområdenas fem mottagningar var både antalet listade patienter och antalet genomförda läkarbesök större än på de andra fem mottagningarna. Mottagningarna i låginkomstområdena hade en hög arbetsbörda på bekostnad av utbildning och kunskapsöverföring mellan anställda – något som på sikt ansågs kunna hota den medicinska kvaliteten.
Eftersom sjuksköterskebesöken har minskat finns det skäl att anta att en del besök som tidigare klarats av hos sjuksköterskor nu av ekonomiska skäl omvandlats till läkarbesök. Dessutom kan förfrågningar som tidigare klarades av per telefon nu i stället också utmynna i en tid hos läkare. Att just vårdtunga gruppers läkarbesök särskilt ökat i utsatta områden skulle också kunna bero på att läkarbesök av grupper med sammansatta vårdbehov numera delas upp på flera besök mot att som tidigare ha klarats av vid ett enda besök. Allt detta behöver närmare utredas.
Hartman anger att konkurrensutsättning hittills inte har varit den mirakelmedicin som många hoppades skulle ge högre kvalitet och effektivitet. Det handlar inte om »riktiga« marknader utan om vad som kan karakteriseras som kvasimarknader. Konsumentens makt är begränsad då efterfrågan i hög grad styrs av den offentliga budgeten, och det offentliga reglerar också i olika grad utbudet av utförare [1].
Upphandlingarna ställer stora krav på beställarna. Att sluta avtal om välfärdstjänster är komplicerat och ford­rar individuell anpassning speciellt när det rör sig om socialt utsatta individer [1].
För att få en fungerande kvasimarknad krävs också att informationsasymmetrierna är begränsade. Att finna saklig information om tjänsternas innehåll, kostnader och kvalitet kan vara problematiskt för kunderna. I sjukvårdens vårdval är de viktigaste informationskällorna oftast den vårdenhet man känner till sedan tidigare och/eller råd från anhöriga och vänner [1].
Hartman poängterar också betydelsen av rätt balans i graden av reglering liksom vikten av högkvalitativ tillsyn och kontroll samt av uppföljning och utvärdering.
Slutligen säger Hartman att rapporten inte har kunnat visa på några entydiga vinster av konkurrensutsättning. Samtidigt finns det heller ingen stark opinion mot konkurrens och valfrihet. Kanske är det så, skriver hon, att »valfriheten i sig uppfattas som värdefull, oavsett om den leder till effektivitets- eller kvalitetsvinster«. Den debatt som bl a uppstått i pressen efter det att rapporten presenterades tyder delvis på detta.
I SNS-rapporten används ofta ett »ekonomispråk«. Detta kan bli ett problem då exempelvis ett ord som effektivitet definieras på ett sätt av ekonomiforskare och på ett annat sätt av forskare inom hälso- och sjukvård.
Att vårdval och vårdprivatiseringar har införts så snabbt i vårt land har huvudsakligen politiskt ideologiska orsaker. Det anmärkningsvärda är att det har kunnat ske utan stöd i evidensbaserad forskning och kunskap.
Det behövs i Sverige inom vården en satsning på forskning och utvärdering om styrning och driftsformer men också och inte minst om resultat och kvalitet i medicinsk vård och behandling.
För att bedriva forskning om kvalitet och resultat i vården behövs inte bara medverkan av hälsoekonomer utan också av kliniskt verksamma forskare och socialmedicinare. Annars kan ensidig ekonomistyrning och bristande kunskapsunderlag – kunskapsunderlag som ska styra välfärdens inriktning – göra att vår svenska välfärd, som byggts upp under decennier, kan riskera att raseras.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.