ST-läkaren genomför i sin vardag återkommande arbetsmoment som återspeglar kliniska och/eller generella kompetensnivåer i en reell arbetsmiljö. De före­skrifter och allmänna råd som i dag finns kopplade till på vilket sätt bedömning av dessa kompetensnivåer ska göras är dock ytterst begränsade. I Spurs (Specialistutbildningsrådet) checklista, baserad på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSF 2008:17), återfinns endast en riktlinje på föreskrivande nivå som gäller bedömning av ST-läkarens kompetensutveckling under hela ST-perioden (sektion E – Hand­ledning och bedömning). Den anger att bedömningen ska utgå från målbeskrivningen och utbildningsprogrammet samt göras fortlöpande. Allmänna råd ges dock även i samma sektion – bedömningen ska genomföras med hjälp av »på förhand överenskomna och kända metoder«, och brister i ST-läkarens kompetens ska ha »föranlett åtgärder«.
Är denna enda föreskrift tillräcklig i vår ambition att skapa högkvalitativa ST-utbildningsprogram i Sverige? Hur kan vi arbeta för att höja kvaliteten på bedömningarna av och således även kompetensnivåerna hos våra svenska ST-läkare?
ST-läkare verkar och utövar sina kunskaper och färdigheter i en verklig, klinisk miljö. En modell för att förtydliga detta förhållande är Millers kompetensmodell, även kallad Millers pyramid [1] (Figur 1).
En ST-läkare kan på kompetensnivån »knows« demonstrera faktakunskaper (exempelvis genom skriftliga prov med flervalsfrågor), på kompetensnivån »knows how« påvisa kunskap om hur en procedur utförs (exempelvis genom skrivna, komplexa fall), på kompetensnivån »shows how« demonstrera färdigheter i en simulerad arbetsmiljö (exempelvis genom OSCE-prov, »objective structural examination«) och på kompetensnivån »does« demonstrera färdigheter i en reell arbetsmiljö (exempelvis genom medsittning eller olika former av »workplace-based assessment«, dvs strukturerad feedback).
Således verkar våra ST-läkare dagligen på den högsta kompetensnivån, »does«, men blir de fortlöpande och kvalitativt bedömda på denna nivå? Allt sedan 1990-talet har internationell forskning påvisat det problematiska i att ST-läkare under sin utbildning alltför sällan observeras i samband med patientmöten [2]. ST-läkarna bedöms och ges alltför sällan konstruktiv, åtgärdsfokuserad och löpande återkoppling för att kunna utveckla sitt lärande maximalt [2-5]. Svensk forskning kring vikten av återkoppling för kvalitativt kliniskt lärande pekar på samma trend, låt vara i samband med AT-utbildning [6]. I vilken utsträckning bedöms då ­ST-läkaren i dag på en avancerad kompetensnivå (inklusive konstruktiv återkoppling)?
För att få en bild av vilka bedömningsformer som används i ST-utbildningen vid Karolinska universitetssjukhuset skickade vi under perioden augusti–september 2011 ut en webbaserad enkät till samtliga ST-studierektorer. Frågorna gällde bedömningsformer och deras karakteristik. Svarsfrekvensen var 73 procent (N = 41). Resultatet visade glädjande att det, utöver det obligatoriska ST-kollegiet, finns ett stort antal olika bedömningsformer som används vid olika kliniker.
Styrkan hos majoriteten av de redo­visade bedömningsformerna var att de genomfördes löpande och återkommande under ST-läkarens utbildningsperiod, att bedömningsresultaten dokumenterades samt att ST-läkaren fick muntlig återkoppling på sin insats i samband med bedömningstillfället.
Med hjälp av Millers kompetensmodell kunde vi dock konstatera att majoriteten av bedömningsformerna skattade ST-läkarnas kompetens i det dagliga arbetet på nivåerna »knows how« och »shows how«. Flera av bedömnings­formerna återfanns förvisso på nivån »does«, men inte alltid tillräckligt konsekvent.
Andra potentiella utvecklingsområden var det låga antalet involverade bedömare, att bedömningskriterier inte alltid används samt att återkopplingen inte alltid dokumenterades, dvs att det var oklart vad ST-läkaren skulle göra som nästa steg i sitt lärande utifrån den feedback han/hon fått vid bedömningstillfället. Återkopplingen var alltså inte tydligt åtgärdsrelaterad.
Tillämpning av Spurs riktlinjer på föreskrivande och rådgivande nivå på bedömningsformerna i ST-utbildningen vid Karolinska universitetssjukhuset ger resultatet väl godkänt. Bedömningar görs, utifrån målbeskrivningar och utbildningsprogram, fortlöpande med hjälp av kända bedömningsformer, och brister i ST-läkarens kompetens tycks leda till åtgärder (även om dokumentationen av detta verkar ha vissa brister).
Trots dessa till synes goda resultat är vi inte nöjda. Vi har anledning att misstänka att den bild som framträtt av potentiella utvecklingsområden är giltig även för ST-utbildning runt om i landet. Ska vi på riksnivå nöja oss med Spurs riktlinjer som en markör för god kvalitetsnivå på våra bedömningsformer? Eller är det dags att höja ribban?
Det är vår övertygelse att den diskussion som påbörjats på såväl riksnivå (t ex »Framtidens specialistläkare«, 8–10 september 2010, Malmö och »Kompetensvärdering i klinisk vardag«, 10 november 2011, studierektorskansliet i Landstinget Östergötland), regional nivå (t ex ST-Stockholm, Örebro läns landsting och Region Skåne) som sjukhusnivå (t ex Karolinska universitetssjukhuset) om vikten av kvalitativa bedömningsformer för utveckling av svensk ST-­utbildning måste fortsätta. Gemensamt kan vi fortsätta att utveckla kvaliteten på våra ST-läkares kompetensnivåer – Spurs bedömningsriktlinjer bör inte vara sista anhalten.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Millers pyramid beskriver nivåer av kompetens.