Sedan februari 2006 är det lag på att varje suicid som begås inom vården ska ­anmälas enligt lex Maria. En sådan anmälan resulterar i en händelseanalys på den aktuella kliniken och en översyn av klinikens rutiner kring ­suicidprevention. I cirka hälften av alla anmälda fall riktar Socialstyrelsen kritik mot den ansvariga kliniken för bristande rutiner och menar att dessa brister lett fram till det anmälda självmordet. ­Socialstyrelsen tillhandahåller inga rutiner utan kritiserar bara rådande rutiner då ett suicid inträffat.
Denna artikel handlar om rutinbaserad suicidprevention på individnivå. Den handlar inte om begränsning av tillgång till skjutvapen, utjämning av sociala orättvisor ­eller minskad alkoholkonsumtion, dvs faktorer som vi sätter i samband med suicidprevention på befolkningsnivå. Den handlar inte heller om huruvida vi ska ge ett respektfullt och gott bemötande och försöka skapa en relation till patienten och förmedla hopp, för detta ser vi som självklarheter för all given vård. Artikeln handlar om vad vården, framför allt psykiatrin, kan göra för att förhindra att den enskilde individen tar sitt liv, och hur detta kan formuleras i en rutin (vilket Socialstyrelsen efterfrågar i händelseanalyserna).
För att skapa en rutin som faktiskt fungerar, dvs räddar liv och inte orsakar skada, behöver vi få svar på två frågor:
1. Går det att förutse vilken individ som kommer att ta sitt liv?
2. Vilken eller vilka åtgärder kan stoppa en individ som vi vet har för avsikt att ta sitt liv?
Socialstyrelsen rekommenderar att det »för alla suicidnära patienter som kommer till hälso- och sjukvården görs en kvalificerad värdering av suicidrisken« [1]. Man gör också en evidensvärdering av rådet och kommer fram till att det finns »måttligt starkt vetenskapligt ­underlag« för rekommendationen.
Vid en litteratursökning finner vi endast en prospektiv studie, av Pokorny [2], som undersökt möjligheterna att göra en korrekt suicidbedömning på individnivå. Pokorny menar att det går att urskilja grupper med högre suicidrisk än andra, men att detta inte ger någon hjälp på individnivå: »Identification of particular persons who will commit suicide is not currently feasible, because of the low sensitivity and specificity of available identification procedures and the low base rate of this behavior.«
I våra ögon är det »måttligt starka« vetenskapliga underlaget i själva verket obefintligt.

Finns det då någon fara med att göra suicidriskbedömningar? Socialstyrelsen menar att det finns »konsensus om att frågor om suicidalitet inte ökar risken för en suicidhandling« [1]. Konsensus innebär att det råder en samstämmighet mellan parter som har olika intressen, inte att något är bevisat. Man hänvisar vidare till en studie [3] och konstaterar: »Forskning finns dock som visar att det inte är farligt, inte ens för ungdomar (Gould et al 2005).«
Vid närmare genomläsning visar det sig att Gould et al gjort en enkätstudie på friska studenter i USA. Hälften fyllde i en enkät med frågor om sitt mående, och hälften fick samma frågor plus frågor kring suicidalitet. När samtliga studenter åter fick fylla i enkäten någon dag senare visade det sig att de som hade fått frågor om suicidalitet inte rapporterade mer suicidtankar än gruppen som inte fått dessa frågor: »Students exposed to suicide questions were no more likely to report suicidal ideation after the survey than unex­posed students«. [4] Att generalisera denna studie till att gälla samtal med psykiskt sjuka, suicidnära patienter på en akutmottagning är inte möjligt. Det finns således ingen evidens för att vi kan suicidbedöma på individnivå, och vi vet inte heller om det är farligt eller ofarligt att försöka.
Finns det då någon insats som psykiatrin kan göra på individnivå för att förhindra suicid (alltså i motsats till generella åtgärder som t ex att sänka alkohol­användningen hos hela gruppen av psykiatriska patienter)? Vi kan visserligen inte veta vilken individ som kommer att ta sitt liv men vi kanske skulle kunna behandla alla enligt någon rutin för att minska risken för suicid.
Det finns tre huvudsakliga åtgärder som psykiatrin har till sitt förfogande att formulera rutiner kring: mediciner, samtal och inläggning på vårdavdelning. Socialstyrelsen sammanfattar evidensen för dessa områden: »Det finns mycket få randomiserade kont­rollerade prövningar som visar att risken för suicid eller upprepade suicidförsök skulle minska vid en framgångsrik behandling av grundsjukdomen, även om det i stort sett råder enighet om att så är fallet« [vår kursivering], och vidare: »Det finns inga säkra belägg för att psyko­social eller psykoterapeutisk behandling av patienter som skadat sig själva, skulle åstadkomma en signifikant minskning av självmordsrisken«.
När det gäller inläggning skriver Socialstyrelsen att inläggning på och utskrivning från en vårdavdelning är »utlösande situationer« för suicid. Ändå rekommenderar man inläggning då detta ger bättre diagnostik, möjlighet till övervakning och bättre följsamhet till behandling ­efter utskrivning. Man ser riskerna med inläggning och utskrivning men anser att fördelarna överväger. Argumenten för inläggning beskriver man som: »Det vetenskapliga underlaget för dessa faktorer är svagt, men det finns däremot en stark klinisk samstämmighet om dem« [1] [vår kursivering]. Liksom i frågan om suicidriskbedömningar kan vi konstatera att det inte finns evidens för någon behandling som förhindrar suicid.
Det psykiatrin ska grunda sin suicidprevention på, enligt Socialstyrelsen, är således konsensus, samstämmighet, enighet och generalisering från studier som inte är generaliserbara. Inte inom något område kan Socialstyrelsen påvisa bärande evidens för den kritik de riktar vid sina händelseanalyser. Om Socialstyrelsen verkligen vet vilka rutiner som minskar risken för suicid så bör de väl i anständighetens namn skriva ner dem. Sedan är det upp till våra politiker att anslå medel för att vi ska kunna följa rutinerna. På detta sätt kan vi i teorin uppnå nollvisionen för suicid.
Men sanningen är att Socialstyrelsen inte vet hur man förhindrar suicid och därför inte kan beskriva dessa rutiner. Den kritik som levereras i samband med händelseanalyser bygger enbart på teorier och önsketänkande. Vi ser det som mycket bekymmersamt att denna handläggning blivit standard vid lex Maria-ärenden.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.