Traditionellt sett är body mass index (BMI, kg/m2) och midjeomfång (waist circumference, WC) de vanligaste sätten att mäta grad av övervikt och fetma. WHO definierade redan 1997 övervikt som BMI 25–29,9 samt obesitas grad 1 = BMI 30–34,9 kg/m2, grad 2 = BMI 35–39,9 kg/m2) och grad 3 = BMI ≥40 kg/m2 som ­indirekta mått på ökande obesitasrelaterad sjukdomsrisk [1] och som det viktigaste urvalskriteriet vid prioritering av obesitasbehandling.
På populationsnivå är BMI och midjeomfång av stort värde, men på individnivå finns stora begränsningar då sjukligheten (graden av obesitasrelaterade sjukdomar, livskvalitet, funktionellt och psykiskt status) kan variera betydligt vid samma BMI/midjeomfång.
Flera alternativa bedömningsskalor av mortalitets- och morbiditetsrisken har nu presenterats. Edmonton obesity ­staging system (EOSS), som nyligen ­utvärderades i en stor studie [2], innefattar stadierna 0–4:
• Stadium 0: Inga uppenbara obesitas­relaterade riskfaktorer. Inga fysiska symtom, ingen psykopatologi eller fysisk funktionsnedsättning.
• Stadium 1: Subkliniska obesitasrelaterade riskfaktorer (exempelvis gränsförhöjt blodtryck, prediabetes etc). Lindriga fysiska symtom. ­Lättare psykopatologi och inskränkt fysiskt funktionsgrad.
• Stadium 2: Etablerade obesitasrelate­rade kroniska sjukdomstillstånd (såsom hypertoni, typ 2-diabetes etc). Medelsvår inskränkning av fysisk och psykisk funktionsgrad och nedsatt välbefinnande.
• Stadium 3: Svårare obesitasrelaterade sjukdomstillstånd med organskada, såsom hjärtinfarkt och stroke. Signifikant fysisk och/eller psykisk funktionsnedsättning.
• Stadium 4: Mycket svår (närmast terminal) funktionsnedsättning/invaliditet på grund av obesitasrelaterade kroniska sjukdomstillstånd. Mycket svår psykopatologi och fysisk funktionsnedsättning.
I denna valideringsstudie används ­data från National Health and Human Nutrition Examination Surveys (NHANES), en databas som anses spegla en representativ kohort av USA:s befolkning. Mortalitetsdata länkades sedan till ovanstående klassifikation. Deltagarna var alla överviktiga eller obesa vuxna som graderades enligt EOSS genom poäng i nio subkategorier för obesitasrelaterad sjukdom samt en subkategori för fysisk funktionsgrad. Alla studiedeltagarna blev dessutom indelade i BMI-klasserna enligt WHO. Resultaten visade att EOSS var en klart bättre prediktor av ökad morta­litetsrisk än BMI (Figur 1), midjeomfång och diagnosen metabola syndromet.
Även om tolkningen av resultaten i denna studie får göras försiktigt, då data är baserade på retrospektiva analyser i en befintlig databas, belyser ändå studien på ett tydligt sätt begränsningarna av BMI och midjeomfång som urvalskriterier för obesitasbehandling. Trots att bedömningen av psykisk hälsa, livskvalitetsparametrar och hälsokostnader inte utfördes i valideringsstudien visade EOSS bättre än BMI på risken att dö i förtid.
Vilka mål har vi egentligen med o­besitasbehandling? I de flesta studier ­diskuteras viktreduktion som det primära syftet med behandlingen. Då vikt och BMI/midjeomfång uppenbarligen är alltför trubbiga instrument för att mäta hälsan borde vi kanske i stället införa begreppet »hälsoförbättring« som behandlingsmål [3]. I EOSS används ju följdsjukdomar men även psykisk hälsa och fysisk funktionsgrad för att bedöma överviktens/fetmans påverkan på individen. Vänder vi på resonemanget blir många av våra obesa patienter tämligen stigmatiserade och skuldbelagda av sjukvården, där olika krämpor avfärdas såsom obesitasorsakade, trots låg EOSS-skattning.
Valet till obesitasbehandling baseras i dagsläget framför allt på BMI-graden. Obesitaskirurgi har indikationen BMI ≥35, medan specialiserad medicinsk obesitasvård sällan längre är tillgänglig i landet, oavsett BMI-nivå. Primärvården förväntas i större utsträckning ansvara för medicinsk obesitasbehandling – men mäktar inte med detta. Den udda konsekvensen är att det nu kan vara lättare att få kirurgisk än medicinsk specialistvård! Denna vårdprioritering görs trots att även en modest viktreduktion på 5–10 procent ger signifikanta hälsovinster [4].
Många individer med BMI ≥35 mår bra och skattar lågt på EOSS. Trots detta är de i dag givna kandidater för kirurgi. Omvänt finns individer med BMI <35 som blir utan obesitasvård, trots betydande fetmarelaterade hälsoproblem. Sammanfattningsvis framstår en hälsobedömning av obesa patienter baserad enbart på BMI/midjeomfång som otillräcklig. Vi anser att EOSS kan bli ett ­­bra komplement vid prioritering och behandling av obesitas och efterlyser nu motsvarande svenska analyser. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. De fyra stadierna i Edmonton obesity ­staging system, EOSS, har visats vara en klart bättre prediktor av ökad morta­litetsrisk än BMI.