Kungliga Vetenskapsakademien tillsatte år 2009 en arbetsgrupp för att komma till rätta med det som man uppfattade som en kris för psykiatrin och behovet av en »uppryckning«. I sin rapport kommer man fram till att forskningen måste stå i centrum för denna uppryckning [1]. Det skulle också ge positiva effekter för utbildningen, rekryteringen och vården.
Enligt arbetsgruppen kan samhällets kostnader för psykiska sjukdomar beräknas till minst 75 miljarder kronor per år, inräknat produktionsbortfall för sjuka och närstående. Man konstaterar vidare att anslaget till psykiatrisk forskning inte motsvarar mer än 0,1 – 0,2 procent av den totala kostnaden för psykiska sjukdomar. Man jämför med cancerforskningen, som får 2 procent av kostnaderna för cancersjukdomarna, dvs 10–20 gånger så mycket, relativt sett.
Att psykiatrisk forskning inte är konkurrenskraftig jämfört med annan medicinsk forskning återspeglas i att bara 3 procent av anslagen från Vetenskapsrådet går till psykiatrisk forskning. I en jämförelse över hur forskare citeras i ledande facktidskrifter hamnar Sverige först på 20:e plats efter bl a Holland, Finland, Österrike och Danmark.
Det finns anledning att analysera bakgrunden till den uppkomna situationen. Jag vill ge några bidrag.
Forskning förutsätter nyfikenhet hos professionen och möjligheter att genomföra forskningsprojekt. Nyfikenheten hos professionen tror jag finns. Mycket återstår för att vi ska få en någorlunda acceptabel förklaring till varför människor blir deprimerade, hamnar i psykotiska tillstånd och i förtvivlan tar sitt liv. Bristen på klara orsakssamband leder också till problem när det gäller dia­gnostisering och val av behandling. Fortfarande kan vi inte med någon närmare precision säga vilket antipsykotiskt läkemedel som fungerar bäst för en viss patient eller vilket antidepressivt läkemedel vi ska välja för en viss patient. Det finns fortfarande alltför mycket av »trial and error« när vi startar en behandling. Oavsett val av preparat måste vi ibland vänta veckor och månader för att se effekt, vilket inte är särskilt förtroendeingivande för psykiatrin. Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är ständigt ifrågasatt och används främst i de svåraste fallen. Då ECT inte alltid fungerar leder det naturligtvis till att behandlingen återigen ifrågasätts.
När det gäller psykoterapi har den svenska scenen dominerats av psykodynamisk tradition ända in i modern tid. Dessvärre har många i den traditionen inte varit särskilt intresserade av att utvärdera sina metoder, vilket lett till en brist på evidens för psykodynamiskt orienterade terapiformer. Jag tror personligen att den psykodynamiska idétraditionen innehåller oerhört väsentliga element som bör ligga till grund för vår syn på människan, psykisk ohälsa och behandling. Den kognitiva idétraditionen har varit mycket närmare den akademiska forskningstraditionen, och dess arbetssätt har varit lättare att utforska med mer traditionella mätmetoder. Detta gör att vi nu har fått en stark övervikt för kognitivt beteendeterapeutiska metoder. De till synes mer lättbemästrade metoderna frestar till att personal med kortare utbildning tar sig an patienter, och frågan är vad som händer när så sker.
Kvalificerad forskning förutsätter att det finns kvalificerade forskare, patientmaterial och resurser i form av forskningspersonal, utrustning och inte minst tid. Här finns de stora problemen, enligt min uppfattning. Med all respekt för övriga personalkategorier anser jag att det är viktigt att det finns tillräckligt många psykiatrer som är forskningsaktiva för att driva utvecklingen framåt.
En annan viktig fråga är engagemanget inom den akademiska psykiatrin. Jag tycker mig ha sett en utveckling där akademiska lärare – professorer, docenter, lektorer – blivit alltmer distanserade från den praktiskt kliniska vardagen. Mina företrädare Jan-Otto Ottosson, Carlo Perris och Carl-Gerhard Gottfries var alla kliniskt mycket aktiva. De ansvarade för en avdelning, hade många polikliniska patienter och diskuterade mer eller mindre dagligen med sina underläkare om praktiskt kliniska problem. Det låg då nära till hands att starta forskningsprojekt utifrån den vardagliga kliniska verksamheten. På universitetsklinikerna var självklart någon av professorerna klinikchef. Det gjorde det också lättare att disponera klinikens resurser för forskning. Chefskapet ter sig numera som en rent administrativ syssla, vilket jag tror innebär ett minskat intresse från ledningens sida för såväl den kliniska forskningen som den kliniska vardagen.
Bakom denna utveckling ligger flera intressen. Politiker och central administration ville inte ha professorer som chefer. Akademin tyckte att det var belastande att ägna sig åt administration och personalansvar. Resultatet av denna oheliga allians ser vi nu.
Ytterligare en försvårande omständighet tror jag är att psykiatrins patienter som grupp är svårare att engagera i forskningsprojekt än andra specialisters patienter. Forskningsprojekten innebär oftast en extra belastning och kräver tid, energi och uthållighet även från patienternas sida. Detta är egenskaper som psykiatrins patienter inte alltid har. Därtill har huvudmannen börjat ta betalt för allt som hör till forskningen och på så sätt bidragit till att höja tröskeln för forskningsprojekt. Psykiatrins sjukdomsförlopp är ofta långdragna, viket innebär svårigheter när det gäller att lägga upp forskningsprojekt. Allt detta gör att psykiatrisk forskning kräver stora resurser!
Forskarsamhällets krav på forskningsprojekt har också varit ett problem. ­Vetenskapsrådet och andra stora forskningsstiftelser vill ha »spjutspetsforskning« i stora projekt, gärna med de ­senaste genetiska och/eller neurobiologiska metoderna – det är det som är forskning! Kvalitativ forskning, epidemiologisk forskning och traditionell klinisk forskning har inte stått högt i kurs. Inte underligt då att 3 procent av Vetenskapsrådets anslag går till psyki-atarisk trisk forskning. Och att bedriva forskning i samarbete med läkemedelsindustrin är suspekt, särskilt vad gäller psykiatrisk sjuklighet!
Vad kan man då göra? Vetenskapsakademiens psykiatrigrupp vill inrätta nya ST-block med forskningstid, förstärka doktorandprogrammet i psykiatri för att stimulera interaktionen mellan ­psykiatrisk forskning och experimentell och klinisk neurovetenskap, skicka yngre lovande forskare på postdoktorsutbildning vid starka institutioner ­utomlands, bjuda in framstående utländska forskare att tjänstgöra som gästprofessorer i Sverige samt skapa två–tre slagkraftiga forskningsmiljöer. Detta till en kostnad av 90 miljoner kronor per år under en elvaårsperiod.
Inget av detta är fel, men jag tror inte att det räcker.
Jag föreslår att staten satsar kraftfullt under en 10-årsperiod på att utveckla såväl psykiatrisk forskning som den psykiatriska vården mer generellt. När det gäller forskningsområdet mer specifikt föreslår jag följande.
1. Avsätt 30 miljoner kronor per år under 10 år specifikt för psykiatrisk forskning med klinisk inriktning och se gärna vilka kunskapsluckor som SBU funnit i sina genomgångar av psykiatriska sjukdomstillstånd.
2. Förstärk alla psykiatriska universitetsinstitutioner vad gäller doktorander. Det räcker inte att satsa på enbart två–tre starka institutioner – det är nödvändigt med en bredd på forskningen, inte minst också med tanke på utbildningen av blivande läkare.
3. Chefer för universitetsklinikerna bör vara professorer. Dessa professorer ska inte bara ha undervisningsmeritering utan också ha chefsmeritering. Man ska inte kunna säga att professorn är olämplig som chef. Denna professor/klinikchef ska ha en tillräcklig stab för att ta hand om olika frågor när det gäller administration av kliniken. (Jag var själv klinikchef i 18 år, och jag tror inte att jag var en alltför usel forskare och lärare under den tiden och inte heller en dålig chef. Förutsättningen var ju att jag hade en god organisation runt omkring mig.)
4. Övriga akademiska lärare ska knytas närmare till kliniken. Det blir lättare om klinikchefen också är en av dem.
5. Inrätta tjänster för icke-läkare på de psykiatriska institutionerna/enheterna. Som det är nu är det svårt för disputerade psykologer, socionomer, sjukgymnaster osv att få tjänster vid de psykiatriska institutionerna. Psykiatrin är i hög grad ett multidisciplinärt samarbete, som skulle må bra av en bredare kompetensbas.
Sedan kan man mycket väl underlätta för postdoktorstjänstgöring utomlands och inbjuda framstående forskare till Sverige. Detta sker med automatik om man genomför de åtgärder jag skisserat. I en aktivare akademisk/klinisk miljö är det självklart att man åker utomlands, att man deltar på internationella konferenser och skaffar sig nya kontakter. Jag misstänker att också detta har minskat under senare år, dvs att det internationella nätverket för svenska akademiker har krympt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.