Massmedierna har nyligen ­beskrivit en händelse där en man hittats levande i en översnöad bil utanför Umeå. Han har legat i baksätet i en sovsäck under en tid som anges till 60 dagar utan att ha haft någon föda alls. Han ska ha klarat sig på enbart smält snö. Läkare med olika bakgrund – även undertecknad – har utfrågats av massmedier om huruvida detta är en möjlig historia, och intervjuade kollegor har gett svar som sträcker sig från att man knappast lever mer än en månad till att världsrekordet är 382 dagar utan mat.
Hur länge kan man då klara sig utan föda? Frågan kan preciseras till att gälla omständigheten att det inte finns något annat än vatten att tillgå – vilket visar sig avgörande för svaret. Information går att finna framför allt från de tragiska konsekvenserna av hungerstrejker där fångar, och ibland deras ­anhöriga, har svultit sig till döds. Det finns publikationer angående de fångar som svalt sig till döds 1981 på Nordirland samt fångar i turkiska fängelser som bl a under 2000–2002 protesterat mot förhållandena i fängelserna. Andra mänskliga tragedier som studerats är andra världskrigets koncentrations­läger och svältkatastrofer på Afrikas horn.
Sammanlagt 23 irländska fångar deltog 1981 i en hungerstrejk, tio av dem avled efter en tid av 46–73 dygn, median­överlevnaden var 61 dagar. En individ avbröt efter 70 dagar och överlevde. En Kaplan–Meier-kurva för dessa data ­visas i Figur 1. Omständigheterna för dessa individer liknar de som rått för mannen i bilen i så måtto att de helt avstått från föda och intagit enbart vatten. Man kan då fråga sig två saker: Kan man klara sig lika länge i kallt väder, och kan man klara sig i 382 dagar?
Det finns åtminstone ett väl beskrivet fall [1] av långvarig överlevnad under liknande omständigheter avseende vädret. Den då 22-årige australiske medicinstudenten James Scott råkade under en vandring i Nepal ut för ett snöoväder den 22 december 1991. Han tog skydd under en klipphylla, väntade ut ovädret och försökte sedan finna vägen tillbaka men misslyckades och letade upp en annan klipphylla där han sedan befann sig i 42 dygn innan han hittades av eftersökande helikopter. Hans medhavda choklad tog slut första dagen, och han levde därefter på smältvatten liggandes i en sovsäck. I efterförloppet hade han endast en lätt vertikal nystagmus som resttillstånd – sannolikt orsakad av tiaminbrist. Av detta kan man dra slutsatsen att långvarig överlevnad utan föda i ett kallt klimat är möjlig.
Den egna erfarenheten från kortvarigare övningar vintertid i Svenska Överlevnadssällskapets regi ger också vid handen att kylan är ett litet problem under en vecka utan mat om man har tillgång till en skyddad plats och en ändamålsenlig sovsäck.
Årslång överlevnad utan mat klarade den ovan nämnda individ som genomgått bantning från en startvikt på 207 kg och som 382 dagar senare vägde 82 kg. Under bantningen intog han en tesked salt, en tesked socker och multivitamintabletter dagligen [2]. På liknande sätt överlevde en grupp av 41 fångar i turkiskt fängelse 130–324 dagar (median 197) med tiaminsubstitution på 600 mg/dag (enstaka tog lägre dos) [3]. I en rapport beskrivs tre turkiska fångar som under de första 103 dagarnas hungerstrejk intog små mängder glukos, salt och tiamin men som därefter övergick till uteslutande vatten. De avled 67, 70 respektive 86 dygn senare [4].
Dessa data visar att det inte är en begränsning i tillgången på lagrad energi i kroppen som avgör hur länge man överlever utan föda utan hur länge ens förråd av tiamin räcker. Slutsatsen stöds av den beräkning som gjordes av Leiter och Marliss [5], där man uppskattade att de irländska fångarna hade 81 procent av kroppens totala proteinmängd och 4–30 procent av fettmängden kvar när de avled. Medelvikten för de fyra avlidna irländska fångar för vilka uppgiften finns tillgänglig var 46,5 kg, vilket ger ett BMI på drygt 15 antagandes en kroppslängd på 175 cm [5]. Bland de turkiska fångar som gavs tiaminsubstitution och som överlevde hungerstrejk fanns ett par individer där BMI nådde under 10, och 17 av 41 hungerstrejkande hade ett BMI under 12 [3].
Slutsatsen av detta måste bli att kroppens förråd av fett och protein inte begränsar överlevnaden utan mängden tiamin i första hand.
Tiamin används i intermediärmeta­bolismen i några viktiga steg. Det sista steget i metabolismen av glukos till acetyl-CoA katalyseras av det tiaminberoende pyruvatdehydrogenaset. Likaså använder alfaketoglutaratdehydrogenas tiamin som kofaktor. Brist på tiamin leder till att tillgänglig energi inte kan utnyttjas. Intressant nog används inte tiamin i metabolismen av fettsyror till acetyl-CoA. Det är väl känt från vård av alkoholister och anorektiker att man ska substituera med tiamin initialt när en person som varit föremål för långvarig svält ska nutrieras.
Tragiskt nog görs fortfarande misstaget att inte ge tiamin tidigt. Ett exempel är ett italienskt fall där en individ som fastat i 45 dagar blev föremål för åternutriering med enbart glukos och avled 6 dygn senare i Wernickes syndrom [6]. Fallet med en voluntärt svältande baptistpastor i Singapore vars Wernickes syndrom, som uppkom efter drygt 40 dagar, framgångsrikt behandlades med tiamin exemplifierar väl genomförd behandling [7]. En översikt om renutriering har publicerats nyligen [8].
Sammanfattningsvis förefaller det som om tillgänglig litteratur i första hand pekar på att det är förrådet av tiamin som begränsar hur länge en människa överlever vid total brist på föda. Vid fri tillgång till tiamin och övriga vitaminer, som sannolikt också är begränsande faktorer, torde kroppens förråd av fett och i viss mån proteiner avgöra överlevnaden, vilket illustreras väl av den ovan beskrivna världsrekordinnehavaren. Under sådana omständigheter torde i stället kroppssammansättningen vara avgörande. Slutligen, mannen i bilen hade troligen inte klarat sig mycket längre; sannolikheten att överleva 60 dagar som han gjorde är troligen cirka 50 procent, något som kan glädja dem som räddat honom.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Anställd som senior research physician, AstraZeneca. Denna artikel saknar helt förbindelse med anställningen på AstraZeneca.


Figur 1. Överlevnad hos hungerstrejkande irländska fångar 1981. Data hämtade från ­Wikipedia [9]. Analysen är gjord i Excel.