I Läkartidningen pågår en debatt om framtidens läkarutbildning [1-3]. Samtidigt pågår läkarutbildningsutredningen , som förväntas leverera sin rapport i slutet av detta år. Som ­Ohrling och Lockowandt [1] så riktigt påpekat står framtidens hälso- och sjukvård inför ökande komplexitet, ­demografiska förändringar med fler äldre, ökat utnyttjande av informationsteknik, konsumentinflytande och krav på kvalitet och patientsäkerhet. Deras uppfattning är att vi ser en utveckling från exklusiva kliniska beslut till standardisering, protokoll och riktlinjer. Läkarens roll innebär alltmer ­ledarskap och övervakning av multi­disciplinära vårdprocesser där detta, och inte det individuella patientmötet, är behandlingen.
Slutsatsen är att läkare behöver förberedas för medverkan i interdisciplinära team och i bättre förståelse av ledarskap. En ny typ av kunskap krävs för de cirka 2 000 nya läkare som årligen introduceras i det svenska systemet [4]. 1 100 av dessa utbildas utomlands (900 i Europa och 200 i tredje land), vilket gör det uppenbart att reformer måste till internationellt, att en global ansats är nödvändig. Av dessa anledningar förespråkar vi att rekommendationerna från Lancetkommisssionen »Health professionals for a new century« [5] integreras i pågående reform- och utvecklingsarbeten.

För 100 år sedan var hälso- och sjukvården i Kanada och USA i kris. Utbildningarna hade stora kvalitetsbrister och de nyutexaminerade läkarna hade svårt att arbeta inom sjukvården på ett effektivt och säkert sätt. Utredaren ­Abraham Flexner föreslog bland annat att läkarutbildningen skulle inledas med ett vetenskapligt grundblock, som under de följande åren skulle sättas in i ett praktiskt sjukvårdssammanhang i samarbete med ett sjukhus [6]. Hundra år senare kan vi konstatera att Flexners förslag till utbildningsstruktur följs av de flesta utbildningsprogram för hälso- och sjukvårdspersonal i världen. Detta trots McMaster-universitetets utvecklande av problembaserat lärande i ­Kanada under 1960-talet, som blev ett skifte i fokus till en problembaserad ­utbildning.
Lancetkommissionen bildades i samband med Flexnerrapportens 100-årsjubileum. Den skulle analysera och komma med förslag kring den globala situationen vad gäller läkar-, sjuksköterske-, barnmorske- och folkhälsoutbildningarna i världen [5]. Ett globalt, multiprofessionellt systemperspektiv förespråkades för att analysera utbildningarnas förmåga att möta de olika hälsosystemens utmaningar.
Hälsosystemen brottas med att »hänga med« då problemen blir alltmer komplexa och dyra att hantera, vilket ställer ytterligare krav på vårdpersonalen. Frenk et al föreslår därför att »utbildningarna bör vara systembaserade, det vill säga att de olika professionerna måste lära sig att förbättra hälso- och sjukvårdssystem genom att tillämpa professionskompetenser inom sin specifika kontext samtidigt som de drar nytta av det globala kunskapsläget«.
Av information från den svenska läkarutbildningsutredningen framgår att studenten efter genomgången utbildning ska »visa förmåga: att självständigt diagnostisera de vanligaste sjukdomstillstånden och behandla dessa; att initiera och genomföra hälsofrämjande och förebyggande arbete för såväl enskilda som grupper av patienter; till lagarbete och samverkan med andra yrkesgrupper såväl inom hälso- och sjukvården som inom vård och omsorg; att muntligt och skriftligt redogöra för åtgärder och behandlingsresultat med berörda parter samt i enlighet med relevanta författningar dokumentera dessa; att initiera, medverka i och genomföra förbättringsarbete samt utvärdera medicinsk behandlingsverksamhet.«
Vi noterar med intresse att hälsofrämjande och förebyggande arbete för såväl enskilda som grupper av patienter ingår, liksom lagarbete och samverkan med andra yrkesgrupper. Man understryker också vikten av ett systemperspektiv, som annars i många stycken har saknats när det gäller hälso- och sjukvården. Hälsosystemet kan ses som ett komplext adaptivt system bestående av byggnadsblock som interagerar: ledarskap, finans­iering, teknologier, vårdpersonal, information, och själva servicen [7].

Globalt baseras läkarutbildningen på en yrkesroll formad på 1900-talet [5]. De förändringar som gjorts rör främst formen, mindre innehållet, och resultaten har i många fall inte uppfyllt önskemålen. Utbildningen har inte kunnat hålla tempo med vårdens utveckling, främst på grund av att den är fragmenterad, föråldrad och ofta har statiska kursplaner. Resultatet är nyutbildad hälsopersonal som i vissa stycken är illa förberedd för sina uppgifter. Bland systemfel kan nämnas inskränkt tekniskt fokus utan bredare kontextuell förståelse, tillfälliga möten snarare än fortlöpande vård, dominerande inriktning mot sjukhusvård på bekostnad av primärvården, och svagt ledarskap när det gäller att förbättra hälsosystemets prestanda [5].
Frenk et al [5] förespråkar därför tredje generationens utbildningssystem som kännetecknas av transformativ undervisning och ömsesidigt beroende. Undervisning kan delas upp i tre nivåer. Från informativ undervisning, det vill säga att kunna tillgodogöra sig kunskaper och färdigheter och bli expert, går man vidare till formativ undervisning där man socialiseras och skapar värdegrund för att bli en yrkesprofessionell. Det tredje steget är transformativ undervisning, vilket innefattar ledarskapsförmågor och förståelse för hur man driver förändrings- och förbättringsarbete. Hälso- och sjukvårdspersonalen kan därmed både utöva sitt yrke och samtidigt förbättra hur arbetet utförs [8].
I Lancet-kommissionen är ett av kraven efterfrågan på »att initiera och genomföra hälsofrämjande och förebyggande arbete för såväl enskilda som grupper av patienter«. För att möta framtidens utmaningar bör alltså utbildningen innehålla folkhälsovetenskap. Det som hävdas i Lancet-artikeln när det gäller det transformativa lärandet behandlar just detta. Ett skäl är ­läkarens nya roll, som alltmer handlar om att leda och övervaka processer som är multiprofessionella.

Till skillnad från vad som hävdas i en av debattartiklarna [3] tror vi att även grundutbildningsstudenter är mottagliga för ledarskapsutbildning. En ny professionalism och ett patient- och teambaserat förhållningssätt har diskuterats länge, men det har saknats ledarskap, incitament och makt att hålla det man lovat [9]. I Sverige är ST-reformen ett bra exempel på ett internt fokus utan koppling till omvärldens trender eller tillgänglig vetenskaplig evidens [10].
I den pågående debatten i LT om framtidens utbildning [1-3] framkommer flera synpunkter samtidigt som Ohrling och Lockowandt [1] hävdar att »den traditionellt utbildade läkaren kan ha svårt att finna sig tillrätta« och »… känner sig låst i ett system som är hindrande och onödigt«. Två läkarstuderande i Lund menar att den planerade omläggningen av läkarutbildningen är negativ [2]. Huvudargumentet är att den kliniska utbildningen, och därmed läkarrollen, riskerar att demonteras och att framtidens läkare behöver samma grundläggande kompetens som dagens och gårdagens.
I en uppföljande debattartikel får deras inlägg starkt stöd av en erfaren professor som ifrågasätter utbildning i ledarskap och är oroad över de prekliniska ämnenas framtid och en avakademisering av läkarprogrammet [3].
Självklart måste man tillgodose behoven av basvetenskaplig kunskap, men liksom Ohrling och Lockowandt ser vi att det därutöver finns andra behov. Vi hoppas att den pågående utredningen vågar sig på en systemsyn som tillvaratar det positiva som redan existerar, samtidigt som den initierar den nödvändiga förnyelsen. Nog kan det informativa lärandet med faktainhämtning göras mer effektivt utan att det riskerar patientsäkerheten i framtidens sjukvård. Teamarbete har visat sig underlätta en del av de processer som blir allt vanligare i dagens sjukvård [11], och bättre ledarskap är nödvändigt.

Förändring i komplexa miljöer som ett medicinskt universitet kräver mer än strategiskt planerande i en central kommitté. Trots ihärdiga och upprepade försök visar sig sådana strategier ha mycket liten effekt [12]. Dock finns det redan nu exempel på transformativt lärande och systemperspektiv. »Leading for change«, som startade 2009, är en internationell ledarskapsutbildning för pedagogiska ledare som Karolinska institutet driver i samarbete med British Medical Journal . Kursen skapar globala nätverk där ledare för hälso- och sjukvårdsutbildning är nyckelaktörer och förändringsagenter [5, 13]. »Adaptiv reflektion« har visat framgång som metod när det gäller att utveckla kompetensmål som är relevanta för yrkesbehov. I den ingår innovativa metoder som e-lärande i grundutbildning och på ST-nivå, bland annat i METIS-projektet [14-16].
Karolinska institutet har i samarbete med Kungliga Vetenskapsakademien bjudit in alla nordiska lärosäten, medicinska akademier och representanter för Stockholms läns landsting till en reflektiv dialog i höst om hur utbildning av hälso-och sjukvårdspersonal kan möta och forma framtidens hälsoutmaningar globalt och lokalt. Lancet-kommissionens rekommendationer kommer att användas som ett underlag. Att tänka och handla både globalt och lokalt, »glokalt« [17], är vägen framåt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.