Den kliniska forskningen i Sverige tappar i konkurrenskraft. Ett sätt att förbättra den kliniska forskningens internationella ­genomslag är en ökad användning av de stora svenska hälsodataregistren. I dessa finns en enorm potential för högkvalitativ forskning, som saknar motstycke utanför de nordiska länderna. Det finns dock stor risk för underskattning av svårigheterna med denna forskning. Även vissa nationella kvalitets­register kan ge underlag till god klinisk forskning, men detta inlägg avser de svenska hälsodataregistren.
De nationella hälsodataregistren som förvaltas av Socialstyrelsen utgör i kombination med bakgrundsinformation om befolkningen från register på Statistiska centralbyrån en fantastisk källa till klinisk forskning med gott ­statistiskt underlag och med lång och komplett uppföljning av patienter och behandlingseffekter.
Särskilt värdefullt för klinisk forskning är Patientregistret, som initierades 1964 och som är nationellt heltäckande sedan 1987. I detta register finns diagnos- och operationskoder tillgängliga. Ett viktigt tillskott är det nationella ­Läkemedelsregistret, som startade 2005, och som erbjuder möjligheter till farmako-epidemiologisk forskning. Till detta kommer Cancerregistret, som funnits sedan 1958, Socialstyrelsens Dödsorsaksregister, som startades 1952 och Medicinska födelseregistret, som funnits sedan 1973.
Dessa och andra register kan med fördel användas inom den register­baserade kliniska forskningen. Ur ett internationellt perspektiv erbjuder de olika registren i kombination med våra personnummer unika möjligheter till stora kliniska studier.
Tack vare ett stort bidrag från Vetenskapsrådet via SIMSAM (Swedish initiative for microdata in social and med­ical sciences) år 2008 har vi kunnat samla en grupp yngre disputerade forskare med kunskap om klinisk forskningsmetodik (modern epidemiologi). Flera nya postdoktorer och en erfaren biostatistiker rekryterades för att intensifiera och utveckla den kliniska registerbaserade forskningen om sjukdomar och operationer inom övre mag–tarmkanalen.
Genom att bedriva flertalet kliniska studier baserade helt eller delvis på de svenska hälsodataregistren har vi vunnit stor erfarenhet.
Att registren är utmärkta källor till många forskningsprojekt och att de ­underutnyttjas i den kliniska forskningen står klart, men det finns också många fallgropar och problem i denna typ av forskning, och komplexiteten i registerbaserade kliniska forskningsprojekt kan lätt underskattas.
Det behövs erfarenhet och kompetens inom området, men också ihärdighet och tålamod. Den främsta anledningen till att registren utnyttjas så bristfälligt i den kliniska forskningen kan helt enkelt vara en bristande förståelse bland kliniska forskare om hur man införskaffar, bearbetar och analyserar registerdata. Projekt som kan ­verka enkla och snabba att genomföra visar sig ofta vara mycket komplexa med mängder av viktiga felkällor. De kan också dra ut på tiden, vilket kan leda till att projektet strandar.
För att få ut registerdata för forskning krävs tillstånd från en regional etikprövningsnämnd. De myndigheter som har hand om registren, företrädesvis Socialstyrelsen och Statistiska centralbyrån, gör också en egen sekretessprövning för att skydda de registrerade patienterna ur juridisk synvinkel. Myndigheterna kan besluta att inte lämna ut data för forskning trots att det godkänts i etikprövningsnämnd.
När forskaren ansöker om datauttag måste det vara tydligt vilka registerdata som ska användas, och hur och varför de behövs. Ett detaljerat studieprotokoll med en lista över variabler ska ingå. ­Redan i detta stadium gäller det att veta vilken av variablerna som önskas när det finns alternativ. Variablerna kan ­variera i kvalitet och fullständighet och med kalenderperiod. Om personnummer önskas måste det vara tydligt varför, till exempel för journalgranskning, och hur många patienter det gäller.
Datauttagen kräver en intensiv korrespondens mellan forskarna och myndigheterna. Forskaren behöver finna kontaktpersoner vid myndigheterna och ha kontakter med dessa för att optimera datauttaget och sedan få dem att länka patienterna mellan de register som önskas. Samordningen mellan Socialstyrelsen och Statistiska centralbyrån är ofullständig, varför forskaren måste få dessa myndigheter att samarbeta i det egna projektet. När data kommit behöver de kontrolleras noggrant av forskaren och kompletteras vid behov. Där­efter tillkommer ett tidsödande arbete med att bearbeta data.
I klinisk registerbaserad forskning ökar oftast det vetenskapliga värdet ­genom validering och komplettering av registerdata, till exempel via journalgranskning, vilket kan vara tidsödande och ansträngande, särskilt om det rör sig om stora kohorter. För att kunna genomföra de statistiska analyserna på bästa sätt krävs god kunskap om hur registren är konstruerade. Den totala tidsåtgången för att få allting på plats är oftast stor, även hos vana registerforskare.
Sammanfattningsvis skulle den svenska kliniska forskningen kunna bli mer internationellt konkurrenskraftig vid ökad användning av våra registerbaserade data. Studierna kan bli av väldigt hög kvalitet och ge underlag till randomiserade kliniska prövningar. Det finns dock ett stort antal felkällor och problem som den kliniska forskaren sällan känner till. Vi vill därför ­betona behovet av ett nära samarbete mellan kliniska forskare, epidemiologer och biostatistiker för framgångsrik klinisk registerforskning.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.