SBU utvärderar metoder i hälso- och sjukvården och bedömer evidensen i det vetenskapliga underlaget. I relativt många fall bedöms det vetenskapliga underlaget vara otillräckligt. Hur ska kunskapen om att metoden är otillräckligt utvärderad kunna användas? Ett sätt är att ge forskarsamhället tips om var det finns stora kunskapsluckor och behov av fler eller bättre studier. Ett annat användningsområde är att ge hälso- och sjukvården underlag för sina prioriteringsbeslut. SBU har också fått ett uppdrag av regeringen att identifiera kunskapsluckor, och på vår webbplats finns nu en databas med över 350 kunskapsluckor, som successivt utökas.
Att identifiera kunskapsluckor för att stimulera forskning har redan visat sig vara en framgångsrik strategi. Flera forskningsråd (Vetenskapsrådet, Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, Formas och Vinnova) gjorde en gemensam satsning på ca 300 miljoner kronor på forskning om barns och ungdomars psykiska hälsa efter att stora kunskapsluckor identifierats. SBU visade t ex i en rapport att av mer än 100 metoder för att förebygga barns psykiska ohälsa som användes i Sveriges skolor hade bara fyra begränsat vetenskapligt underlag, och ingen hade utvärderats i Sverige i randomiserade studier med tillräcklig uppföljningstid [1]. Identifierade kunskapsluckor i tandvården [2, 3] resulterade i en gemensam satsning från de odontologiska fakulteterna för att gemensamt försöka hitta svar på det man inte vet.
Vetenskapsrådet har två år i rad gjort utlysningar kring klinisk forskning på områden där det finns kunskapsluckor. Forskarna har också fått fråga SBU om det finns en kunskapslucka. Att identifierade kunskapsluckor kan användas som underlag för prioriteringar i hälso- och sjukvården har ännu inte fått genomslagskraft. Med detta inlägg vill vi väcka intresset för att använda kunskapsluckor som en viktig del i hälso- och sjukvårdens prioriteringsarbete.

Kortisoninjektioner vid tennisarmbåge gör mer skada än nytta. I en »SBU kommenterar« om utländska rapporter [4] kommenteras en systematisk översikt om kortisoninjektioner vid tennisarmbåge publicerad i Lancet [5]. Resultaten visade en positiv effekt på smärtlindring och funktion på kort sikt (0–12 veckor), men en påtagligt negativ effekt på medellång (13–26 veckor) och lång sikt (1 år eller mer) jämfört med annan behandling av tennisarmbåge. Även om vi inte kunnat få tillförlitlig statistik över tillämpningen så är det väl säkert att injektioner ges på många ställen i Sverige. Det borde inte ske, men skälen kan man förstå. Patienten upplever genast en förbättring, och när problemen uppkommer efter mer än 3 månader så förknippas inte problemet med injektionen. Patienten kommer tillbaka och ber om en ny injektion eftersom han ­eller hon vid förra tillfället upplevde en förbättring. Läkaren är också nöjd när patienten upplever en positiv effekt. Så här kan förloppet fortsätta med långsiktigt negativa effekter som följd. Om man inte gör randomiserade försök och en systematisk översikt så är det svårt att upptäcka mönstret, och även om man gör det så är frågan om kunskapen når ut till alla läkare som tillämpar metoden eller till alla patienter som har problemet.

Många robotar för kirurgi har köpts in. Kunnskapssenteret i Norge konkluderade i en rapport 2006 att det inte fanns randomiserade studier kring robotassisterad kirurgi vid prostatacancer, och att det fanns metodologiska svagheter i studierna som motiverade att de borde värderas i större prospektiva studier [6]. SBU:s Alertråd bedömde också vid samma tidpunkt att det fanns för lite material för en utvärdering och att robotassisterad kirurgi vid prostatacancer inte bör användas som rutin inom sjukvården [7]. Då, 2006, fanns fyra robotar i Sverige. I dag har ca 15 robotar för kirurgi köpts in à 16 miljoner kronor i Sverige. Evidensen för att de är effektivare eller mer kostnadseffektiva är beträffande många ingrepp fortfarande begränsad eller otillräcklig [8-10].
McIntosh och Macpherson drog t ex slutsatsen att det fanns otillräcklig evidens för att bedöma vilken av metoderna laparoskopisk prostatektomi, öppen kirurgi och robotassisterad laparaskopisk kirurgi som var överlägsen när det gäller funktionella eller onkologiska utfall vid prostatacancer [8]. Laparaskopiska tekniker ger dock mindre blodförluster, färre komplikationer och kortare sjukhusvistelse. Kostnadseffektiviteten gick enligt författarna inte att bedöma, och de drog slutsatsen att robotassisterad kirurgi möjligen kunde vara mer lämpad vid centrum med stora volymer [9].
Hur har denna snabba ökning kunnat ske utan ett mer ordnat införande? Tänkbara argument kan ha varit att det skulle ge mindre blodförluster och komplikationer samt att patienten snabbare skulle kunna skrivas ut. Något underlag för att metoden har en god kostnadseffektivitet fanns inte. Andra argument som kanske inte alltid formuleras i besluten är att det visar att landstinget/regionen ligger i framkant, att det underlättar rekryteringen av kir­urger och att det är en konkurrensfördel när man rekryterar patienter. Att ett litet landsting som Halland har en robot i både Halmstad och Varberg verkar inte riktigt motiverat. Revisorerna i Hallands läns landsting har senare beställt en förstudie kring dagkirurgi och robotassisterad kirurgi som visade att utnyttjandet inte var optimalt och att de ekonomiska kalkylerna som presenterats inför beslutet var bristfälliga [10].
Investering i dyrbar metodik som är otillräckligt utvärderad anser vi kan motiveras om en noggrann utvärdering av metoden planeras, men inte för att den ska användas i rutinsjukvård. Det är först då vi kan säga om robotassisterad kirurgi är framtidens instrument.

Det saknas incitament för hemblodtrycksmätning. SBU:s granskning visar att blodtrycksmätning hemma är lika effektivt som mätning på mottagning för att styra blodtryckssänkande läkemedelsbehandling [11]. Att mäta blodtrycket hemma kan ge färre mottagningsbesök och ökad bekvämlighet för patienten. Det bör därför kunna spara pengar i vården med tanke på att ca 600 000 personer behandlas med blodtryckssänkande mediciner.
SBU-rapporten rönte stor massmedial uppmärksamhet med bl a löpsedel i kvällstidning. Resultaten märktes direkt i försäljningen av hemblodtrycksmaskiner, som mer än fördubblades under ett antal månader efter publiceringen av rapporten. Därefter har dock försäljningen återgått till den normala nivån. Behovet kan dock inte vara täckt, utan man kan misstänka att vårdinrättningarna saknar incitament för att föreslå patienterna att införskaffa en apparat eftersom vården får ersättning för dessa mätningar. Det kan därför finnas anledning för landstingen att se över sina ersättningssystem.

Motivationshöjande samtal bra ibland, men inte för allt. SBU har i en rapport redan 2001 visat att motivationshöjande samtal (MI-metoden) har gynnsamma effekter mot alkoholberoende [12]. Däremot visade rapporten om patientutbildning vid diabetes att motivationshöjande samtal inte hade bättre effekt än enbart sedvanlig vård vid diabetes [13]. Före publiceringen av rapporten hade ändå 6 av 10 diabetessjuksköters­kor fått utbildning i motivationshöjande samtal, och drygt hälften använde motivationshöjande samtal i mötet med patienter. Hur kunde metoden få så snabb spridning trots att evidensen är svag? I detta fall kan kommersiella krafter parat med okritisk hållning till evidens ha gjort att mångmiljontals kronor gått till utbildning i en metod som inte visats ha effekt.
Däremot bör annan patientutbildning fortsätta att vara en viktig del av diabetesvården. SBU:s utvärdering visade att utbildningsprogram i grupp medför en betydande sänkning av HbA1c hos personer med typ 2-diabetes när utbildningen leds av ämnes- och pedagogiskt kunniga personer [13].

Det här var bara några exempel, och det finns naturligtvis många fler. Vi tror att man genom att redovisa fler konkreta exempel på metoder som inte bör introduceras alltför snabbt, bör utrangeras eller i alla fall minska i omfattning kan man få en ökad kunskap om varför vi inte alltid gör riktiga prioriteringar.
Det första exemplet med kortison­injektioner för tennisarmbåge visar att vi ibland gör mer skada än nytta därför att vi inte har gjort systematiska översikter. I det här exemplet har säkerligen de kortsiktiga positiva effekterna för patienterna bidragit till att metoden inte utrangerats så snabbt som vore önskvärt.
Det andra exemplet pekar på att vi ibland introducerar mycket kostnadsintensiva metoder alltför snabbt och utan krav på utvärderingar. Tekniken med robotassisterad kirurgi låter trovärdig och tilltalande och upplevs ligga i framkant. Men det vet vi inte ännu. På sikt kan detta vara ett mycket bra alternativ, men att lägga ut hundratals miljoner utan att veta eller vara beredd att göra ordentliga utvärderingar känns inte rätt mot andra patientgrupper.
Det tredje exemplet med hemblodtrycksmätning visar att prestationsbaserad ersättning som inte är evidensbaserad kan medföra att nya och bättre mätmetoder inte introduceras så snabbt som de borde.
Det fjärde exemplet visar att patientutbildning för diabetiker i grupp är bra, men att man inte okritiskt bör köpa nya modeutbildningar.
I fast övertygelse om exemplens makt välkomnar vi fler exempel från Läkartidningens läsare på metoder som borde utvärderas innan de introduceras, som används men bör utrangeras eller där incitamentsstrukturen leder oss fel.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.