Stockholmsregionen, som i dag har cirka 2 miljoner invånare, förväntas enligt SCB få en inflyttning på 35 000 invånare/år de närmaste åren. I konsultutredningen »Framtidens hälso- och sjukvård. Långtidsutredning om sjukvården i Stockholms läns landsting 2008–2025.« konstateras att det finns tre sätt att hantera brist på resurser i vården:
• att effektivisera vården
• att öka vårdens finansiella resurser
• att minska efterfrågan på offentligt finansierad vård [1].
I utredningen ges förslag på lösningar, såsom fler patientbesök per läkare, mer makt till patienterna, omorganisation enligt patientflöden, införande av en nationell IT-strategi, inforande av och prestationsbaserad eller resultatbaserad ersättning, offentlig­görande av kvalitetssystem, effektivare sjukhus med nisch­ade specialiteter, ut med specialisterna från sjukhusen, utbyggnad av vårdcentraler med fler specialister, och bolag­isering av sjukhus med professionell ledning som styr efter icke-finansiella mål.
Många olika modeller har tillämpats för att förbättra effektiviteten och kvaliteten i vården. De flesta är hämtade från industrin. Sammanslagning och stordrift av sjukhus, »Lean« och »Sigma« är några exempel. Av de många förändringar som vården i Stockholms läns landsting genomgått finns överflyttandet av ansvaret för Karolinska sjukhuset från staten till landstinget i och med antagandet av hälso- och sjukvårdslagen 1982, Stockholmsmodellen (1991), hus­läkarreformen (1994), privatiseringen av S:t Görans sjukhus (1999), fusionen av Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus (2004), införandet av länsgemensam ersättningsmodell (2005) och Vårdval Stockholm (2008).
Inom förlossnings- och barnahälsovården har den centralisering som skett under 1900-talet ökat den medicinska säkerheten och lett till att mortaliteten och morbiditeten bland mödrar och spädbarn hamnat på de lägsta nivåerna i världen [2]. Från landstingspolitisk sida har man under 2000-talet däremot bedömt att ett grundläggande problem med vården är att patienten saknar makt. Flera landsting menar att de genom införandet av patientval inom primär- och specialistvården gett patienterna ökad valfrihet och därmed ökad makt. Inom förlossningsvården har dock Vårdval Stockholm skapat oreda i ett redan välfungerande, och medicinskt och omvårdnadsmässigt säkert system.
Konflikten mellan den professionella etiken och evidensen kontra det fokus på ekonomism, marknadstänkande och industriliknande stordrift som alltmer kommit att genomsyra vårdsektorn skapar en frustration och ett illabefinnande bland dem som arbetar inom vårdyrkena [3, 4].
Statistiska centralbyrån prognostiserar en framtida brist på specialistläkare, barnmorskor och sjuksköterskor [1]. Privata aktörer kan erbjuda nyblivna specialistläkare 25–50 procent högre lön än den offentliga akutsjukhusvården trots mindre krävande rutinar­betsuppgifter, befrielse från jourtjänst och frånvaro av forsknings- och utbildningsansvar. Bristen på barnmorskor och sjuksköterskor inom förlossnings- och neonatalvården har lett till att ­befintliga vårdplatser inte kan hållas ­öppna. En mätbar konsekvens av detta är en ökad rapportering medicinska avvikelser, där fler avvikelser i dag leder till granskning enligt lex ­Maria. De sjuksköterskestuderande ­yrkade 2011 på höjd minimilön. Bristen på framgång i frågan resulterade i att de nyexaminerade sökte sig till öppenvårds- och psykiatrisektorerna, som erbjöd betydligt högre löner än de högspecialiserade akutsjukhusen.
Som kontrast till denna politiska hållning gentemot yrkeskategorierna som bär upp kärnverksamheterna står förbluffande stora utgifter till konsulter, motsvarande flera hundra läkar- ­eller sjuksköterskelöner, och kraftigt ökande utgifter till den medicinska ­teknologin. Vi går alltså mot en ökande brist på läkare, barnmorskor och sjuksköterskor, samtidigt som konsultkostnaderna kan uppgå till hundratals miljoner kronor och satsningarna på medicinsk teknologi ökar [1].
Universitetssjukhusets uppdrag att, förutom sjukvård på alla nivåer (läns-, region- och rikssjukvård), också be­driva medicinsk forskning och utbildning av läkare ställer höga krav på tjänstgörande läkare, barnmorskor och sjuksköterskor. Enligt modern organisationsforskning styrs universitetssjukhusen av fyra logiker, de politiska och administrativa (så kallad managerialism), och de akademiska och kliniska (professionalism). De professionella och managerialistiska logikerna kommer ofta i konflikt med varandra på ett sätt som försvårar en konstruktiv utveckling [5]. I dag är universitetssjukvårdens forskning och sjukvård fortfarande splittrad, styrd av olika huvudmän, trots att professionella granskare länge påtalat att universitet och universitetssjukvård måste samstyras för att den klin­iskt inriktade medicinska forskningen ska kunna hävda sig internationellt [6].
Det bästa sättet att öka effektiviteten och kvaliteten i vården är att se till att styrningen sker på ett professionellt och evidensbaserat sätt, i stället för på politisk grund. Läkarprofessionen måste återta sin status och sitt ansvar i sjukvårdens planering.
Förbättrad medicinsk och omvårdnadsmässig kvalitet medför både bättre vård för patienten och reducerade kostnader för vårdgivaren, vars utgifter till 20 procent är en följd av kvalitetsbrister i vården [1].
Det industriella perspektivet kan inte direktöversättas till sjukvårdens verklighet. Sjukhusfusioner leder inte som i industrin till ökad produktivitet, utan tvärtom till ökade kostnader. Modern organisationsforskning visar att ett sjukhus inte bör ha mer än 300–600 vårdplatser [5, 7]. När politiker och administratörer lyssnar till och tar tillvara kompetensen hos professionerna kan de ytterligare 800 vårdplatser som den demografiska utvecklingen i Stockholms läns landsting kräver framöver hållas öppna för vård i stället för att stängas på grund av personalbrist [1]. Sverige är redan, näst efter Mexico, det OECD-land som har lägst antal vårdplatser per 1 000 invånare.
Frans de Waal (evolutionsforskare och professor i psykologi) säger i sin bok »Empatins tidsålder« [8] att vi har blivit felaktigt uppfostrade att tro att »den fria marknadens osynliga hand« (en metafor skapad av Adam Smith, skotsk filosof, nationalekonom och ­professor i logik, 1723–1790) ska lindra lidandet i samhället.
Tvärtemot vad många politiska ledare hävdar styrs vi människor inte av konkurrens, girighet och maktkamp. Den »evolutionära andan« och våra framgångar som människosläkte styrs snarare av samarbete och förmåga att dela med sig av resurser: »girighet är ute och empati inne«. Den nationella, professionella styrningen av vården måste bli mycket tydligare för att upprätthålla kompetensen och kvaliteten i vårt lilla land, som ju i storlek motsvarar endast en region i de stora länderna på kontinenten.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.