I Sverige har det under senare tid förts en ­debatt om vårdföretag som drivs av s k riskkapitalister och vad detta innebär för vårdkvaliteten. I en artikel i Pain Medicine diskuterar Allen Lebovits de etiska konflikter man ställs inför som smärtläkare i en verksamhet som blir alltmer ekonomiskt styrd, oberoende av om man arbetar som ensam privatpraktiker eller på stora universitetskliniker [1]. Introduktionen till ämnet som ges av Michael Schatman visar att läkarkåren i USA varit aktiv i denna diskussion [2].

Schatman påpekar att förtroendet mellan patient och läkare är essentiellt för all typ av medicinsk verksamhet om vården ska bli framgångsrik, men kanske i än högre grad inom smärtvården genom patienternas svåra lidande kombinerat med den framträdande roll som industrin har. Han hävdar att det därför krävs en grad av profes­sionalism inom smärtvården som kan betecknas som extraordinär jämfört med övrig vård. Han citerar även Giardino, som säger att: »Beslutet att börja jobba med smärta och kalla sig själv smärtläkare är frivilligt – men de etiska krav som följer av detta är obligata« (min översättning).

Lebovits tar sin utgångspunkt i de fyra etiska principerna – att göra gott, att inte skada, rättvisa och självbestämmande – för att sedan gå vidare och diskutera olika situationer med speciella etiska svårigheter. Han nämner bland annat att avsaknaden av långtidsuppföljning kan innebära att man missar sena bieffekter av kortvarigt lindrande behandling. Likaså nämner han hur snedrekrytering av smärtspecialister och geografisk ­lokalisering av kliniker missgynnar etniska minoriteter och glesbygdsbefolkning. Att smärtpatienterna känner sig misstrodda av sina behandlande läkare nämns även det som ett etiskt problem.

Konflikten mellan medicinska och ekonomiska krav blir tydlig på såväl små ensampraktiker som större kliniker och universitetskliniker, men typen av konflikt varierar. Förutom den uppenbara konflikten att ersättning kanske enbart utgår för behandlingar, och den risk för överbehandling som uppstår av detta, diskuteras även hur organisatoriska förhållanden och övergripande krav på undervisning kan göra att man som smärtläkare kompromissar mellan det som bör genomföras me­dicinskt och det som utförs utifrån övergripande krav i verksamheten.
Problemet med remisser där vård »beställs« belyses likaså utifrån svårigheten att stå fast vid medicinskt motiverad vård trots att det kan innebära minskade inkomster om remitterande läkare anser något annat.

Artikeln är välskriven och tillsammans med introduktionen av Schatman belyses många etiska aspekter som saknats i den svenska diskussionen och som blir extra tydliga just när det gäller smärta.
Schablonbilden att privat vård innebär etiska konflikter medan offentlig vård saknar konflikt mellan medicinska beslut och ekonomiska krav faller sönder genom denna enkla och systematiska genomgång.
Att läsa artiklarna som helhet rekommenderas starkt till alla som möter patienter med smärta – dvs all vårdpersonal!