Under senare år har kunskapen och intresset såväl kliniskt som vetenskapligt ökat markant vad gäller de fästingburna infektionerna TBE och borrelia. Detta har flera orsaker, framför allt den ökade utbredningen av fästingpopulationen där såväl mänskligt beteende som klimatologiska förhållanden på kort och lång sikt spelar in. Ökat resande med allt frekventare naturvistelser i högendemiska områden har sannolikt bidragit till att antalet rapporterade fall av fästing­överförd sjukdom ökat.
Effektivt förebyggande av neurologiska komplikationer vid borreliainfektion finns i form av tidig antibiotikabehandling av erythema migrans och tidigt borttagande av fästingen. För TBE ser bilden annorlunda ut. Behandling saknas, tidigt avlägsnande av fästingen minskar sannolikt inte risken för TBE, och kvarstående komplikationer av allvarlig neurologisk–kognitiv natur är vanliga. De förekommer hos ca 30 procent av smittade i vuxenpopulationen.
När det gäller TBE i barnaåren finns, trots sjukdomens potentiella allvarlighet, endast bristfällig kunskap om förekomst, symtomatologi, naturalförlopp, och komplikationsspektrum. Få prospektiva eller retrospektiva studier har belyst dessa områden. Sannolikt har det faktum att TBE hos barn ansetts vara ovanlig och ha ett lindrigare förlopp än hos vuxna lett till antagandet att sjukdomen hos barn också är behäftad med färre och lindrigare följder. Kliniskt symtomatisk TBE anses som sällsynt före tre års ålder, men ökar med högre ålder (Tabell I). Det förefaller också som om vuxna som grupp oftare än barn drabbas av långvariga och/eller permanenta neurologiska komplikationer [1].
Hur förhåller det sig då med de barn som faktiskt drabbas av meningit/encefalit orsakad av TBE-viruset? Schmolk och medförfattare fann att barn med TBE presterade sämre än kontroller i neuropsykologiskt test trots att de uppfattades som normala av sina föräldrar [2]. Dessa data illustrerar väl det svårbemästrade metodologiska problem som bidragit till att naturalförloppet hos barn är oklart. Den samtidiga naturliga och snabba utvecklingen hos barnen gör det svårt att i det enskilda fallet avgöra vad som beror på sjukdom och hur resultatet skulle ha sett ut utan sjukdom. Aktiv diagnostik av TBE hos barn är därför angelägen för att identifiera dem som har behov av uppföljning och eventuella stödinsatser.
Vad gäller förekomst finns anledning att anta att incidensen underskattas i barnaåren. Symtomen är hos barn otydligare och ofta milda, vilket innebär risk att förväxla sjukdomsbilden med vanliga viroser. Specifika cerebrala symtom, liksom det klassiska bifasiska förloppet, saknas ofta, varför riktad diagnostik inte genomförs.
I en prospektiv studie [3] diagnostiserades under åtta månader tio fall av TBE hos barn som kom till akutmottagningen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Huddinge för symtom med möjlig relation till centrala nervsystemet (huvudvärk, kramper, neuralgier, meningit–encefalitbild, uttalad trötthet, misstänkt bifasiskt förlopp m m). Diagnosen ställdes med serumprov akut och uppföljande prov under konvalescensen. Lumbalpunktion utfördes på klinisk indikation. Flera av barnen blev inlagda på vårdavdelning med oklara, ibland svåra symtom. I ett fall krävdes extensiv utredning som innefattade neuro­radiologi. De tio fallen ska jämföras med inrapporterade barnfall i hela länet, en fem gånger större barnpopulation i upptagningsområdet jämfört med Astrid Lindgrens barnsjukhus i Huddinge (Tabell I). Även om incidensen varierar över tid är det sannolikt att mörkertalet är betydande.
Vid uppföljning efter 1–2 år uppvisade de TBE-smittade barnen signifikant fler kvarstående symtom (lynnesförändring, koncentrations- och minnessvårigheter, huvudvärk m m) än såväl barn med neuroborrelios som friska kontroller [4]. Det finns därför stor anledning att klarlägga naturalförlopp och komplikationsfrekvens hos barn med TBE.
Då ingen kurativ behandling mot TBE finns måste en övergripande strategi för vaccination utformas. De i Europa registrerade vaccinerna (Baxter, Novartis) erbjuder ett gott skydd. Erfarenheterna från Österrike, där TBE sedan 1980-talet ingår i det nationella vaccinationsprogrammet, är mycket goda. En dramatisk minskning av antalet registrerade TBE-fall hos barn har noterats där [5]. Vaccinerna har hög skyddseffekt (>90 procent), är säkra och har få biverkningar och få infektionsgenombrott hos vaccinerade barn. Antikroppssvaret är gott i de flesta åldersgrupper inklusive barn, men något sämre hos personer äldre än 60 år. En svaghet är att inga säkra data finns beträffande skyddets varaktighet eller vad som är optimal ålder för att inleda vaccination.
Smittskyddsenheten i Stockholms län anger för närvarande i sina rekommendationer: »TBE-vaccin till barn kan ges från 1 års ålder och ger generellt ett bra skydd hos barn. Små barn, i synnerhet barn under 3 år, som insjuknar i TBE får i regel lindrigare symtom än vuxna, och därför är vaccination mind­re angelägen i denna åldersgrupp.«
Bland annat de nyligen genomförda studierna i Stockholm talar för att man allmänt bör rekommendera vaccination av barn från tre års ålder i områden med hög risk för TBE. Om önskemål finns kan vaccination påbörjas redan vid ett års ålder utan att skyddet blir sämre. En allmän rekommendation för vaccination före tre års ålder kräver dock ytterligare evidensbaserade överväganden.
Sammanfattningsvis har barnen med TBE en särställning på grund av de dia­gnostiska svårigheterna och bristen på kunskap om TBE-sjukdomens konsekvenser i denna åldersgrupp. Då TBE i dag inte ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn är föräldrar tills vidare hänvisade till att själva ombesörja vaccination och också stå för kostnaden.
Då det föreligger en kunskapsbrist (beträffande incidens och komplikationsfrekvens) liksom en utbredd uppfattning att TBE hos barn är en relativt lindrig/ofarlig sjukdom bör ökade informationsinsatser med välgrundade rekommendationer via barnavårdscentral, vårdcentraler och övriga vårdgivare initieras. Detta skulle också innebära att man kan säkerställa att informationen blir enhetlig, fakta­grundad och lätt tillgänglig för alla.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mikael Sundin har fått föreläsararvode från Baxter Medical AB.