Den 6–8 februari 2013 publicerade New England Journal of Medi­cine tre randomiserade studier av endovaskulär behandling vid stroke [1-3]. Ingen av studierna visade en fördel med sådan behandling jämfört med rutinbehandling. Det vore dock fel att dra slutsatser från dessa studier när det gäller trombektomi vid akut stroke i Sverige i dag.

I dag bedrivs trombektomi huvudsakligen vid Karolins­ka universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Skånes universitetssjukhus. Cirka 250 trombektomier görs årligen, och till grund för beslut om trombektomi ligger, förutom kliniska indikationer, påvisandet av blodpropp i något
av hjärnans större kärl med datortomografisk angiografi.
De mekaniska instrument som används i dag är främst s k stent retrievers, rörformade metallnät som vecklas ut i blodproppen och fastnar i den, varefter proppen avlägsnas. Det finns flera likartade stent retrievers på marknaden. Två randomiserade studier som jämförde stent retrievers och MERCI, ett äldre korkskruvs­liknande instrument, har visat signifikant fördel med stent retrievers [4, 5].

De nu aktuella studierna, IMS-3, SYNTHESIS och MR RESCUE, startade för många år sedan (2006, 2008 respektive 2004) och använde äldre instrument. IMS-3 planerades att omfatta 900 patienter, men fick avbrytas efter sex år och drygt 600 patienter.
I IMS-3 och SYNTHESIS randomiserades patienter utan att man visste om de hade blodpropp eller inte. I den endovaskulära armen sprutade man in kontrast i samband med ingreppet och fann då ibland en blodpropp som var åtkomlig för tromb­ektomi, ibland inte. I det förra fallet användes i regel MERCI eller ett annat äldre instrument, Penumbra. I det senare fallet gavs trombolysläkemedel i artären. Cirka hälften av patienterna i den endovaskulära armen i IMS-3, och över hälften av patienterna i SYNTHESIS, fick läkemedelsbehandling i artären, inte mekanisk trombektomi.

När det gäller SYNTHESIS finns flera problem som gör att slutsatserna kan bli missvisande. Den grupp patienter som randomiserades till kontroll, intravenös trombolys, fick denna omedelbart. Gruppen som randomiserades till endovaskulär behandling fick i genomsnitt vänta en timme på behandling, oftast trombolysmedel i artären. Något förenklat kan man alltså beskriva studien som en jämförelse mellan tidig och fördröjd trombolysbehandling. Det är väl känt att tiden till behandling är avgörande för resultatet. Att denna studie inte visar någon fördel med endovaskulär behandling är närmast förväntat och säger inte någonting om trombektomi med stent retrievers.
MR RESCUE avsåg att klarlägga om endovaskulär behandling gav bättre resultat än standardbehandling vid nedsatt blodflöde i hjärnan utan att en hjärninfarkt ännu inträffat, så kallad penumbra. Under åtta år, mellan 2004 och 2011, inkluderades endast 118 strokepatienter med påvisad blodpropp; 58 procent av dem hade penumbra. Totalt 34 patienter med penumbra samt 30 utan randomiserades till endovaskulär behandling med äldre instrument, och 34 patienter med penumbra och 20 utan randomiserades till standardbehandling. Det är värt att notera att andelen patienter där man lyckades återställa blodflödet var mycket låg i båda grupperna och att de endovaskulära behandlingarna inleddes sent, mer än sex timmar efter insjuknandet. Möjligen markerar penumbraförekomst i detta sena skede en grupp patienter som har god prognos oavsett behandling, vilket författarna för fram i diskussionen. Slutsatsen blev att endovaskulär behandling inte visats vara bättre än standardbehandling, penumbra eller ej.

Beteckningen »randomiserad« har en berättigat positiv värdeladdning, men är ingen garanti för god studiedesign. De tre studierna har mycket begränsad relevans för dagens trombektomiverksamhet. Författarna till de tre studierna framhåller att resultaten kan bli annorlunda med den nya generationen instrument, som visat sig överlägsna äldre [4, 5]. Nya studier som jämför tillägg av trombektomi med stent re­trievers till rutinbehandling vid påvisad blodpropp i hjärnans stora kärl är nödvändiga och på väg.