Praktisk sjukvård på bynivå i Afrika – god träning i bedside-medicin

»Diagnosis« betyder genom kunskap. Vägen till diagnos går numera i hög grad via mätmetoder och teknisk apparatur. Det finns en föreställning bland många, även läkare, att kunskap är detsamma som ett till synes objektivt värde i en maskin eller på en dataskärmskurva. Bedside-medicin och social anamnes i den diagnostiska processen synes få en allt mer undanskymd roll.

Den västerländska medicinen har mycket höga anspråk på precision. Den har liten tilltro till subjektiva symtom, om dessa inte kan bekräftas av objektiva fynd [1]. För den enskilde läkaren är – paradoxalt nog – sjukhistorien huvudkällan till den diagnostiska konklusionen för tre fjärdedelar av patienterna [2]. Klinisk undersökning ger svaret hos 12 procent och laboratorieundersökningar hos 11 procent [3, 4]. Förklaringen är kanske att man inte riktigt litar på sina sinnen: sin förmåga att se och höra.

I fortbildningen tränas läkaren sällan i att mjölka sjukhistorien och patientens kulturella förhållanden på diagnostisk information [5]. När man arbetar i låginkomstländer blir den »biomedicinska läkarrollens« tillkortakommanden uppenbara.

I denna artikel vill vi belysa

¥ klinisk diagnostik med få hjälpmedel av ett delvis annorlunda sjukdomspanorama

¥ svenska sjukvårdsproblem i ett afrikanskt perspektiv

¥ vad mötet med en ny kultur betyder för en läkare som är novis

¥ vilket värde internationell erfarenhet har för svensk vård och utbildning.




Läkarbanken

På flertalet av Läkarbankens arbetsplatser i Kenya finns läkare som i jeep besöker små kliniker i 5-6 byar. (Rotarys Läkarbank sänder läkare för tjänstgöring i minst sex veckor till sjukhus eller jeepkliniker i Afrika, företrädesvis Kenya. Medfinansiärer är Sida, Radiohjälpen, insamlingen Världens barn mfl.) De besöks vanligen veckovis. I vårt fall utgick två läkare från den lilla staden Siaya. Utrustningen är ytterst enkel. Förutom konventionella hjälpmedel för klinisk undersökning används urinsticka.

HIV-test kan tas och utföras på sjukhus. Anemidiagnostiken bedrivs genom att bedöma blekhet i konjunktiva i det everterade nedre ögonlocket och på handflator och nagelbädd. Det finns bla en god korrelation mellan hemoglobin 8 g/dl och konjunktival blekhet med en sensitivitet på 84 procent och en specificitet på 81 procent [6]. För enstaka patienter kan, när ekonomiska förutsättningar för transport och konsultation kan ordnas, ytterligare utredning ske på sjukhus. Framför allt gäller det vid misstanke om tuberkulos, där vissa insatser är kostnadsfria för patienten.




HIV och aids

För en av oss (BJ), allmänläkare på första resan till Afrika, fanns rädslan för att kliniskt inte kunna ställa diagnosen aids och att förbise HIV i flödet av tropiska tillstånd. Oron var till stor del obefogad. Att kliniskt och utan blodutstryk särskilja malaria från andra febertillstånd, som pneumoni och virusinfektioner, var svårare. På byklinikerna presenterade sig HIV-infektion med oral kandidos, märkliga hudreaktioner, Kaposis sarkom, lymfadeniter, klåda och hos unga svår herpes zoster. Mycket påfallande var viktnedgång med trötthet. Anamnesen, inkluderande familjeförhållandena, var ibland så tydlig att testet kändes som en onödig bekräftelse på det man redan visste (Fakta 1). Om symtombilden var oklar kunde följande fråga vara utslagsgivande: »Vilket är din mans yrke och har han arbetat långt från hemmet?« Hade han arbetat i någon större stad, som Nairobi, eller längs stora allfarvägen till Uganda var diagnosen i praktiken klar. Inte sällan var maken redan död eller svårt sjuk. Patientens okunskap eller psykologiska rationaliseringar kunde emellertid påverka tolkningen av vad som hänt maken. Aidsdiagnosen framgick endast indirekt av sjukdomsförloppet.

Den kliniska diagnostiken i jämförelse med laboratorieresultaten framgår av Fakta 2. Den speglar sex veckors mottagning med totalt ca 900 besök på varje jeeplinje. Omkring hälften av patienterna var barn upptill 15 års ålder. Med något undantag togs HIV-test inte före myndighetsgränsen 18 år (risk för utstötning från släkt eller bygemenskap, barnet och modern överges etc). I Fakta 2 ingår inte ett betydande antal tidigare diagnostiserade och testade aidspatienter, som också sökte mottagningarna för olika kroppsliga komplikationer. Inte heller ingår 30 patienter på Ugunya-linjen med fullt utvecklad aids, där det bedömdes att testning inte kunde tillföra något diagnostiskt värde. På Maseno-linjen testades dock alla tidigare icke-verifierade aidspatienter.

Laboratorieutfallet, som mått på den »diagnostiska skärpan«, är naturligtvis beroende av prevalensen HIV-infekterade i samhället i stort. I Kisumu, Kenyas tredje största stad och en timmes jeepfärd från Siaya, angavs en HIV-positivitet på 26 procent hos patienter i åldern 15-49 år [7]. Siffran torde dock variera betydligt uppåt och nedåt i olika populationer. Prevalensen var betydligt högre hos kvinnor än hos män – ca 30 mot 20 procent. Framför allt unga kvinnor med låg socioekonomisk status (föga utbildning, ej ingånget äktenskap etc) var i detta urbana samhälle i högre grad HIV-positiva [8]. Denna tendens kunde vi också skönja i vårt landsbygdsområde.

Klinisk observans kan ge diagnostiska genvägar. Sture Nyholm, finsk-svensk ögonläkare vid Sabatia ögonsjukhus i västra Kenya, berättade att konjunktival skivepitelcancer har ett samband med HIV [9]. För en oftalmolog är den typen av cancer ibland ett första symtom på HIV/aids. För primärvårdsläkaren i Kenya är cancern ännu en raritet eller möjligen ett förbisett diagnostiskt tecken.




Kulturella tolkningar

I den afrikanska kulturen är fortfarande medicinmannen (»witch doctor«, »herbalist«) en realitet. Ofta går man först till denne, som ställer diagnosen utifrån skuldtänkande och straff (Fakta 3).

Som novis i Afrika vill man söka sådant som något balanserar kolonialismen och den vite mannens imperialism! Den västerländska moderna medicinen, som frikopplat diagnostik från religion och som tar bakterier, virus och immunologi till redskap att förklara sjukdom, är en humanism. Även om skuldbeläggning utifrån individens vandel ännu finns i Sverige som en historisk reminiscens är strafftänkandet sällsynt i vår kultur beträffande sjukdomsorsak.

Trots en relativt frigjord syn på sexuallivet i Kenya är man oftast förtegen om symtom från underlivet. Det var ganska vanligt att kvinnor sökte för »rash on the thigh«, och man kunde då först finna enbart läkta hudinfektioner på låret, senare blev det uppenbart att patienten hade besvär av ordentlig flytning från underlivet ner på lårens insidor. I stället för hudproblem besvärades patienten alltså av en genital infektion! Likaså kunde män klaga över endast smärta vid vattenkastning, medan undersökning av genitalia kunde avslöja avancerade sår och andra tecken på sexuellt överförda sjukdomar.

I byarna kunde man inte tala öppet om aids, även om den nationella pressen diskuterade problemen. HIV är skamligt och skrämmande. I patienternas små journalböcker kodades HIV till P 24 (efter benämningen av ett HIV-antigen). För en svensk doktor känns det förljuget att skriva P 24. I Sverige är ju inställningen att korrekt information ska ges till patienter – även om svåra saker. Som gästande läkare får man dock till en del acceptera de regler som gäller i en främmande kultur. Samtidigt kan en utifrån kommande organisation bidra till att förändra kulturmönster, det må gälla synen på HIV eller mannens roll i förhållande till kvinnan.

I den befolkning vi mötte kan okunskap om medicinska samband och den lokala föreställningsvärlden förvirra i diagnostiken. Man registrerar inte feber eller, om så vore, kopplar inte samman den med malaria. Det sjukliga kopplas med stor oro i stället samman med en märklig, gul, skarpluktande urin. Den koncentrerade urinen, på grund av feber och litet vätskeintag, blir ett blindskott i anamnesen.

Än värre blir frågor om avföringen. En svensk doktor kan obetänksamt utgå från vattenklosettens porslinsvita bakgrund, på vilken flertalet människor tittar innan spolningen. Men den afrikanska latrinen består av ett mörkt, fyrkantigt hål. Hur ska man då kunna se maskar eller blod? Ändå vet patienten påfallande ofta om blod eller mask förekommit – kanske speglande att långt ifrån alla ens har latrin. Det är »behind the bush« som gäller.

I Kenya talas runt 100 språk. Som läkare är man utlämnad till den tolkkompetens som kan ordnas ute i byarna. En del patienter kan lite engelska. Det gäller att se till att missförstånd inte uppstår. Den pampiga symtomdiagnosen »age-related arthralgia« kan snappas upp av patienten och blir till det ångestskapande »aids-related arthralgia«.




Udda hjälpmedel

Ett för en svensk läkare ovanligt diagnostiskt hjälpmedel var flugor. Satt de i en svärm i hörselgångsöppningen hos ett barn som kom in genom dörren till mottagningsrummet var sensitiviteten och specificiteten hög för att perforerad otit förelåg. I nästa steg kunde man vid en enda blick ställa dubbeldiagnos: Om en mask tittade ut genom örat eller beskrevs i sjukhistorien, då förelåg såväl perforerad otit som duodenal Ascaris lumbricoides!

Likaså var förekomsten av en ovanligt stor svärm av flugor kring ett barn ofta förenad med utbredd impetigo. En kraftig stank från en kvinnlig patient kunde bero på spetsiga genitala kondylom. De kunde nå grotesk form och storlek. Patienten drog sig självklart för att avslöja dem i sjukhistorien.

Otvivelaktigt ställs en svensk läkare utan medicinsk erfarenhet från låginkomstländer inför ovanliga kliniska bilder, ibland synnerligen aparta. Samtal kolleger emellan är då av stort värde. Särskilt ett verk konsulterades frekvent i Siaya efter hemkomst från dagens arbete. Boken, med sina svarta pärmar och vedervärdiga bilder på tropiska rariteter, var redan av våra holländska föregångare döpt till »Dirty book« [10].




Social diagnos

Sociala omständigheter avgör ofta det som till synes är en medicinsk diagnos. Även okunskapens vokabulär kan styra tanken fel. Det är tex inte ovanligt att barnet sägs ha malaria. Denna »diagnostiska hjälp« kan först kännas bra för en nybörjardoktor i afrikansk sjukvård. Men bland lågutbildade är »malaria« den allmänna beteckningen för feber och frysningar. Så integrerad är malaria i kulturen! »Malariapatienten« kan i stället ha en pneumoni med diagnostiska tecken som sällan ses på en svensk vårdcentral: takypné, torakala indragningar, utbredda rassel eller krepitationer.

I ett afrikanskt perspektiv synes utvecklingen i svensk sjukvård märklig. Även den enklaste luftvägsinfektion bedöms med C-reaktivt protein (CRP) – trots en inte obetydlig kostnad. Sjukvården har med sitt okritiska användande av laboratorieteknologi de senaste 10-20 åren skapat en förväntan bland allmänheten om att en bra konsultation bör innehålla CRP-test [11]. Utan CRP finns inte tryggheten att bedöma luftväginfektion som viros, varken hos föräldrar eller hos läkare.

Nyligen fann man just att den utbredda CRP-provtagningen i svensk primärvård (är det bättre på sjukhus?) sällan tillför diagnostisk information som påverkar handläggningen och antibiotikaförskrivningen [11]. Ofta fäster man större vikt vid ett högt CRP än tar fasta på den kliniska bilden. Ju mer tid allmänläkaren avsätter för att lyssna på patienten, desto mindre tid använder han eller hon till antibiotikaförskrivning [12]. I Afrika är anamnesen och det kliniska undersökningsresultatet grunden för en sannolikhetsdiagnos.

Nu ska inte avsaknaden av laboratoriestöd i afrikansk primärvård romantiseras – en bedside-läkare med sin kliniska blick står över den information som tekniska hjälpmedel kan ge!

Inte minst hos barn blir avsaknaden av CRP, blodutstryk eller röntgen ibland orsak till överförskrivning – med risk för resistensutveckling. Det gäller både malariamedel och antibiotika, tex trimetoprim-sulfonamid, särskilt när man vet att malaria med eller utan samtidig pneumoni skördar ett stort antal liv hos barn under 5 år. Det kan vara kliniskt omöjligt att utesluta samtidig malaria vid bakteriell infektion och vice versa. CRP skulle i vissa fall vara önskvärt men ekonomiska skäl gör att enkla afrikanska mottagningar får klara sig utan.

Att se sociala faktorer, tex om barnet är föräldralöst, som en del i helhetsbedömningen är viktigt (Fakta 4). Hos föräldralösa barn finns alltid anledning att söka efter tecken på dubbelinfektion, samtidig maskinfestation eller malnutritionstecken.




Det etiska dilemmat

Det är inte de diagnostiska problemen som i första hand är psykiskt belastande för läkarnovisen, även om inte subvaliditet i läkarrollen, med prov och undersökningar »för säkerhets skull«, passar in i Kenya. Det etiska dilemmat är mer komplext. Man har ju inte samma möjlighet som i Sverige att säga: »Hör av dig om det blir sämre eller vid nya symtom så kan vi kanske börja med antibiotika.«

Trots brister i diagnostiska möjligheter och resursknapphet uppskattas behandlingen med Läkarbankens enkla medel av befolkningen. Insatserna gör stor medicinsk nytta, och devisen »att med små medel hjälpa så många som möjligt« känns riktig, åtminstone intellektuellt! Kontrasten mot de konkreta, individuella behoven är dock stor, och i många fall kan tillräcklig eller adekvat hjälp – med mitt mått mätt – inte ges.

Det finns tex inga specifika HIV-läkemedel i terapiarsenalen. Inte ens ensamstående kvinnor med aids och med småbarn kan behandlas för att möjliggöra några uppväxtår för barnen i trygghet. Regeringen i Kenya har under 2004 börjat tillhandahålla HIV-läkemedel på 17 platser. Patienten får betala ca 6000 kenyanska shilling (72 dollar) per år [East African, June 14-20, 2004]. 70 procent av befolkningen tjänar emellertid under 500 dollar per år. Med kostnader för resor och andra sjukvårdsavgifter står i praktiken flertalet kenyaner utan vård.

Uppmuntrande är dock att grannlandet Uganda har beslutat att från 2005 tillhandahålla HIV-läkemedel gratis. Synnerligen slående, efter vårt arbete på bynivå, är dock att läkemedel är endast en del i behandlingen. Lika viktigt är att en organisation och struktur för uppföljning, god följsamhet till ordinationer, biverkningsregistrering etc finns. Bristen på infrastruktur, också inom sjukvården och på sjukhus, är Afrikas dilemma [13].

Efter att ha varit gästande läkare i Afrika är det inte helt lätt att återvända till Sverige. Kontrasterna är stora. Exempelvis redovisas strax efter vår hemkomst till Sverige den första spermatvätten från en HIV-smittad för att möjliggöra barnalstring [14].

För en förstagångsbesökande läkare som försöker anpassa sin diagnostik till de befintliga resurserna kan det vara en tröst att patienterna på klinikerna sällan ställer överkrav på diagnostiken. De vet att läkarvård i deras samhälle är en ekonomisk fråga, även i Kenyas offentliga vård. Kanske västerländska läkares insats bedöms i perspektivet av de små resurserna och den låga avgiften (ca 4 kronor) på byklinikerna. Eller är det en fattigdomens ödmjukhet (Fakta 5) eller en ovana att ställa krav?




Utbildning i Afrika – obligatorium?

Det är globaliseringens tid. En stor svensk kommun planerar för att sjuka svenska åldringar organiserat ska erbjudas vård på öar vid Afrikas latituder. Läkare har länge förlagt en del av sin utbildning och sina kongresser till exotiska platser. Flera lärosäten har ett visst internationellt utbyte och erbjuder kurser i u-landsmedicin. Skandinaviska läkarbanken kan varje år erbjuda 3-4 AT-läkare ekonomiskt stöd för att som »trainees« följa läkare på jeeplinjer.

Att som ung läkare under utbildning följa Läkarbankens eller andra organisationers praktiska sjukvård på bynivå i Afrika skulle ge en klinisk erfarenhet av stort värde. Flödet av patienter är stort. Bedside-medicin blir en realitet med träning i praktiskt diagnosställande utan närhet till teknisk apparatur och laboratoriemedicin. Är det inte sådan skolning som snabbt skulle göra svenska studenter till goda kliniker, kliniker som i första hand litar på sina sinnen – syn, hörsel, lukt, palpationsfynd som kliniska hjälpmedel – med en absolut koncentration på sjukhistorien och de sociala förhållandenas betydelse för korrekt diagnos och behandling? Det blir verkligen möjligt för studenten att, med förre professorn Nils Söderströms ord, känna mjälten »som stryker som en fågelvinge under handen« och i stor kvantitet och under kort tid uppleva allt spännande i status.

Det finns anledning att tro att den student som mött »den röda jordens patienter« – inte endast i smutsiga och trasiga kläder och barfota utan även, och trots synnerligen små ekonomiska resurser, i nytvättade och färgglada finklänningar eller skjortor värdigt lysande i protest mot fattigdomen – sannolikt inte under resten av sitt yrkesliv sätter sig på sin kunskaps höga hästar eller på annat sätt fångas in i läkarmaktens översitteri.

Samma lärdom får den student som haft mottagning i en ranglig stol, där ena sidans armstöd fattas, i ett fönsterlöst och utblåst hus med cementgolv, och som undersökt patienten, även gynekologiskt, på en låg och smal träbänk. Har man dessutom sett tropiska, kroniska sår invirade i smutsiga klutar, känt diagnostisk stank från amöbadiarré och anaeroba infektioner samt behandlat också dem som inte kan betala, då kan en svensk doktor lättare leva upp till det ideal som sedan några år lyfts fram i den svenska Hälso- och sjukvårdslagen. Där formuleras tydligt patientens rätt till delaktighet, full information och autonomi.

Som vi ser det finns det all anledning för universiteten att allvarligt överväga en systematisk, obligatorisk auskultation för studenterna i Kenya eller andra afrikanska länder. Mycket skulle uppnås på bara ett par veckor. Holland har redan satt detta i system i Tanzania.

Varför inte erbjuda svenska sjukhus möjlighet att stödja Läkarbankens arbete? Det kan ske genom att läkare skickas ut med betald resa, uppehälle och lön från sin arbetsgivare På köpet förvärvas en kompetens och kunskapsbank i tropikmedicin. Den kan vara till gagn för ett annorlunda sätt att betrakta diagnostik och behandling och för att bättre förstå våra invandrares sjukdomar och situation.

*

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Sven Åke Hedström undersöker en patient.