Generisk förskrivning innebär att förskrivaren i stället för produktnamnet (varumärket) skriver benämningen på den aktiva substansen (det generiska namnet) på receptet. På apoteket väljer farmaceuten det billigaste av de generiska läkemedel som finns tillgängliga. Med denna modell talar läkare, patient och farmaceut om rätt substansnamn från början även om utbyte av varumärke sker.
En övergång till generisk förskrivning bör innebära minskad risk för dubbelmedicinering med olika produkter som innehåller samma substans, särskilt om den generiska beteckningen får en mera framträdande utformning på förpackningen.
Med generisk förskrivning blir det kongruens med den generiska läkemedelsbenämning som används inom grundutbildningen av förskrivare och farmaceuter, i läroböcker och facktidskrifter, på internationella konferenser och kongresser etc.
Substansnamnet är farmakologins esperanto, har någon sagt. Varumärkesnamnet kan däremot variera från land till land. En övergång till generisk förskrivning bör också innebära att kravet på återrapportering bortfaller. Nyttan med återrapportering kan ifrågasättas mot bakgrund av den stora arbetsinsats som krävs för att den skall fungera. Enligt Patientjournallagen krävs inte att varumärket skrivs in i journalen, den generiska benämningen räcker. Om apoteken får lov att registrera och lagra vilket varumärke som utlämnats är även försäkringsproblemet löst eftersom tillverkaren då går att spåra.
Det finns några potentiella nackdelar med generisk förskrivning. Vissa generiska namn är långa och liknar varandra, vilket kan innebära förväxlingsrisk, åtmonstone initialt. Alla substanser/produkter har heller inte generiska namn och kan därför inte förskrivas generiskt. Det blir också vissa omställningsproblem för förskrivare och apotekspersonal vid övergång till generisk förskrivning samt vissa omställningskostnader.


Genvägen-projektet
Vid en konferens med landets läkemedelskommittéordförande (LOK) i maj 2003 diskuterades förutsättningarna för generisk förskrivning i Sverige. I många andra länder sker detta redan i betydande utsträckning, och i tex Storbritannien förskrivs recepten generiskt i över 80 procent av fallen. LOK-diskussionen resulterade i ett förslag till ett försöksprojekt med generisk förskrivning i Västra Götaland, kallat Genvägen-projektet.
Projektet diskuterades vid ett expertmöte i augusti 2003. Mötet, som inkluderade deltagare från bla berörda myndigheter och från LIF, ställde sig positivt till försöket och åtog sig att fungera som extern referensgrupp för projektet. Försöket hade fyra huvudsyften:
Att pröva en modell för generisk förskrivning bland läkare och distriktssjuksköterskor vid sex vårdcentraler och bland läkare vid två sjukhuskliniker i Västra Götaland.
Att pröva hur generisk förskrivning kan hanteras i en elektronisk läkemedelsmodul.
Att undersöka attityder till generisk förskrivning bland förskrivare, mottagningspersonal och apotekspersonal.
Att vinna erfarenheter inför en eventuell nationell övergång till generisk förskrivning.


Deltagare i projektet
Nedanstående vårdcentraler (VC) och kliniker inbjöds att delta i projektet:
VC Ellös (chef Mats Olson)
VC Svanesund (chef Mats Olson)
VC Torpa (chef Helena Salonen)
VC Vargön (chef Mats Edward)
VC Bengtsfors (chef Willy Lundgren)
VC Färgelanda (chef Göran Wennberg)
Medicinkliniken, Uddevalla sjukhus (chef Leif Liedberg)
Psykiatriska kliniken vid NU-sjukvården (chef Göran Björling)

De vårdcentraler som inbjöds ligger inom ett begränsat geografiskt område, och samtliga sex tackade ja till deltagande. De två kliniker som inbjöds avsågs att representera dels en grupp förskrivare med stor bredd i förskrivningen (medicinkliniken), dels en grupp med ett begränsat antal preparat i sin förskrivning (psykiatriska kliniken).
Den ordinarie receptmodulen i vårdcentralernas journalprogram, Profdoc, modifierades för försöket. Förskrivaren kunde efter detta skriva generiskt namn eller preparatnamn och få upp en lista på alternativa styrkor, beredningar och förpackningsstorlekar på sin skärm. Vid preparatlistning gavs också alternativa preparatnamn att välja mellan. Det gick att växla mellan preparatlistning och generisk listning efter vilken typ av förskrivning som önskades.
Journalprogrammet sökte först i Apotekets varuregister. Om preparatet fanns där söktes vidare i Läkemedelsverkets utbyteslista, som låg till grund för försöket. Fanns preparatet också i denna kunde generisk förskrivning ske – annars inte. Förskrivningsmöjlighet av utbytbara »generiskt förskrivbara preparat« byggde på ATC-koder och styrkeangivelse.
Sammanlagt 13 lokala apotek, belägna i anslutning till deltagande vårdcentraler och kliniker, involverades i projektet efter diskussion med Läkemedelsverket. Apoteken använde under projekttiden gängse rutiner vid registrering och utlämnande av läkemedel mot recept. Generiskt utbyte följde gällande lag och praxis, dvs billigaste lagerhållna produkt inom ramen för Läkemedelsverkets utbyteslista expedierades. Dosrecept och rekvisitioner inom slutenvården ingick inte i pilotprojektet.
De recept som förskrevs med generiskt namn i stället för produktnamn registrerades på vanligt sätt. Om problem uppstod, tex då det fanns en registrerad produkt som inte innehöll det generiska namnet i produktnamnet, gick apoteken efter en förteckning med översättning av det generiska namnet till aktuellt produktnamn. Ett speciellt häfte (lathund) togs fram för detta.
Tillfällig dispens från receptföreskrifterna erhölls av Läkemedelsverket, och projektet pågick för förskrivarna under tiden 13 april–30 september 2004. Apoteken bibehöll projektets rutiner året ut för att expediering av generiska recept skulle kunna ske till och med den 31 december 2004.


Patientinformationen
De deltagande enheternas patienter tillfrågades av förskrivaren om de ville delta i studien. Därefter förklarades att substansen förskrivits på receptet, att detta var giltigt bara till och med 31 december 2004 och att det kunde expedieras bara på vissa apotek. Giltighetstiden och att receptet ingick i projektet generisk förskrivning (Genvägen-projektet) stämplades på receptet vid raden »särskilda upplysningar«. På varje recept sattes en klisterlapp som informerade om vilka apotek som hade tillåtelse att expediera receptet.


Erfarenheter av projektet
Utvärderingen bygger på de recept som förskrevs inom projektets ram under de sex första veckorna. Dessa recept uppsamlades vid de 13 deltagande apoteken under sommaren 2004, kopierades och avidentifierades avseende personuppgifter.
Totalt gav uppsamlingen 3287 recipen som förskrivits generiskt av i projektet ingående förskrivare.

Vårdcentralerna. Den procentuella andelen generiskt förskrivna recept i förhållande till det möjliga antalet låg genomsnittligt på ca 40 procent för de sex vårdcentralerna, vilket får bedömas som relativt högt, eftersom endast preparat på Läkemedelsverkets utbyteslista kunde förskrivas generiskt och dosrecept inte ingick i försöket.
30 distriktsläkare förskrev mellan 26 och 225 generiska recept (medianvärde 86) under de sex första veckorna (april– maj 2004). AT-läkare, deltidsanställda och korttidsvikarier har inte medtagits i redovisningen. Dessa 30 distriktsläkare tillställdes i mitten av september 2004 ett frågeformulär. Utformningen av detta gjordes i samarbete med International Research, Navigare. Nio deltagande distriktssjuksköterskor vid vårdcentralerna förskrev 3–10 generiska recept under de första sex veckorna. Även dessa har tillställts enkäten. Slutligen fick sex mottagningssjuksköterskor vid de aktuella vårdcentralerna svara på frågorna i enkäten.

Klinikerna. Flertalet av de deltagande läkarna inom de två slutenvårdsklinikerna förskrev relativt få recipen under den initiala sexveckorsperioden. Inom psykiatriska kliniken förskrev tio läkare mer än tio generiska recept; variationsvidd 11–48 (median 15 recipen). Även dessa tio psykiatrer tillställdes postenkäten. Vid medicinkliniken i Uddevalla förskrev endast tio läkare mer än fem generiska recipen under den aktuella perioden och ingen mer än 17. Dessa tio internmedicinare erhöll också postenkäten liksom 30 slumpmässigt utvalda apoteksanställda.
En sannolik förklaring till att så få läkare vid medicinkliniken förskrev generiska recept är att det samtidigt med Genvägen-projektet pågick en omfattande strukturutredning av vården i Västra Götaland. I denna föreslogs blaatt akutverksamheten vid Uddevalla sjukhus skulle begränsas, vilket skulle komma att i hög grad påverka medicinkliniken. Att detta påverkade projektet framgår bla av det fåtal enkäter (fyra av tio utsända) som besvarades av medicinklinikens läkare. Häri anges också tidsbrist och hög arbetsbelastning som orsaker till att man inte orkade engagera sig i Genvägen-projektet.
En ytterligare förklaring till att slutenvårdsläkarna i mindre grad utnyttjade möjligheten till generisk förskrivning var avsaknaden av elektronisk förskrivarmodul, motsvarande den som distriktsläkarna använde. För slutenvårdsläkarna, som skrev sina recept för hand, tillhandahöll projektet ett häfte med en förteckning som översatte varumärkesnamn till generisk benämning med utgångspunkt från Läkemedelsverkets utbyteslista. Det blev härigenom mera omständligt för slutenvårdsläkarna att förskriva generiskt än för distriktsläkarna.

Apoteken. Fördelningen av de 3287 recept som förskrevs under de första sex veckorna varierade mellan de 13 deltagande apoteken; variationsvidd 26– 664 (median 156). Flest generiska recipen fick de apotek som låg i direkt anslutning till de deltagande vårdcentralerna. En motsvarande uppföljning av generiskt förskrivna recept gjordes under den generiska förskrivningens sex sista veckor (från mitten av augusti till slutet av september 2004). Under denna tid expedierades sammanlagt 1662 generiskt förskrivna recept, dvs ungefär hälften så många som under projektets sex inledande veckor. Skälet till halveringen var sannolikt de generiska receptens begränsade giltighetstid (till och med den 31 december 2004), vilket gjorde att i praktiken endast läkemedel avsedda för kortare behandlingstider än 3–4 månader förskrevs generiskt efter sommaren 2004. Flertalet av patienterna vid de aktuella mottagningarna går på årliga kontroller och är vana vid fyra utköp per recept med ett års giltighet.
Under försöket utfördes en kontinuerlig incidensrapportering (på särskilt framtagen blankett) vid de deltagande apoteken. Under den första undersökningsperioden (de sex första veckorna av försöket) noterades 44 incidenter, varav 16 avsåg problem vid utbyte av läkemedel, 13 avsåg icke-projektstämplat recept, tolv dålig patientinformation om projektet från förskrivaren och tre felaktig styrkeangivelse alternativt problem med delad tablett. Under studieperiod två (de sex sista veckorna av förskrivningsförsöket) noterades endast sju incidenter, varav två avsåg problem vid utbyte, två dålig patientinformation, två icke-stämplade recept och en förväxling. De generiskt förskrivna recepten var giltiga ytterligare tre månader (oktober–december 2004). Under denna tid rapporterades inga incidenter.
De 13 deltagande apoteken hade inte någon form av elektroniskt stöd i sitt expeditionsarbete med de generiskt förskrivna recepten, varför man upplevde ett visst merarbete med dessa. Incidensrapporteringen tyder dock inte på att någon allvarlig incident drabbat någon kund/patient. De problem som rapporterades från apoteken var i huvudsak förknippade med de ändrade rutiner som själva försöket föranledde.


Generellt positiv inställning
Mot slutet av försöket gjordes en enkät per post om bla attityder till generisk förskrivning. Svarsfrekvensen var mycket god (Tabell I). En stor majoritet av både förskrivare och apoteksanställda visade sig vara positiv till generisk förskrivning efter att själva ha prövat på detta. Bland 29 distriktsläkare sade sig 25 (86 procent) vara ganska eller mycket positiva till ett införande av generisk förskrivning i Sverige (Tabell II). Motsvarande siffra bland distrikts-/mottagningssköterskorna blev 87 procent. Bland apotekspersonalen var inställningen till en övergång till generisk förskrivning ganska eller mycket positiv i 88 procent av fallen.
Endast två distriktsläkare och fyra psykiatrer angav att mer än 10 procent av patienterna inte ville delta i studien. Patienterna var påfallande positiva till att delta i projektet efter det att de fått information om detsamma. Någon postenkät riktad till patienterna utfördes inte, eftersom Socialstyrelsen samtidigt med Genvägen-projektet gjorde en omfattande undersökning av patienters attityd till generisk substitution. I försöksprojektet använde vårdcentralernas distriktsläkare en omprogrammerad elektronisk receptmodul som visade sig fungera mycket bra (Tabell III). Kostnaden för omprogrammering av receptmodulen till generisk förskrivning, som Profdoc stod för, blev ca 100000 kr.


Elektroniskt förskrivarstöd ett måste
Förskrivarna vid de två deltagande sjukhusklinikerna skrev recepten för hand och använde ett häfte som översatte varumärkesnamn till generiska namn. Även om detta fungerade hyggligt blev det mer arbete för psykiatrer och internmedicinare att förskriva generiskt, vilket också avspeglas i enkätsvaren. En viktig erfarenhet av projektet blev därför att generisk förskrivning kräver ett elektroniskt förskrivarstöd också inom slutenvården för att få fullt genomslag. När flertalet förskrivare och apotek så småningom kommunicerar elektroniskt, via e-recept, torde förutsättningarna för generisk förskrivning vara mycket goda.
Som framgår av Tabell IV ansåg man på apoteken att tidsåtgången ökade genom den generiska förskrivningen. Även apoteken behöver ha elektroniskt stöd vid expedieringen av generiska recept. Projektet avslöjade också att en hel del förskrivare, som inte deltog i projektet, förskrev generiskt och fick sina recept expedierade. Det finns, som vi ser det, skäl att möjliggöra generisk förskrivning för alla svenska förskrivare. För detta krävs dock bla en ändring av rådande receptföreskrifter.
Läkemedelsverket har av Socialdepartementet fått i uppdrag att under 2005 undersöka vilka hinder som finns för att införa generisk förskrivning i riket. Våra erfarenheter från Genvägen-projektet i Västra Götaland styrker att det finns en positiv inställning till generisk förskrivning bland förskrivare och apotekspersonal.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


TabellI. Enkätsvar erhölls från majoriteten av deltagarna



Tabell II. Attityd till allmäna generisk förskrivning i Sverige.



Tabell III. Erfarenhet av receptmodulen (30 distriktsläkare)



Tabell IV. Tidsåtgång på apoteken (svar från 25/30 apoteksanställda)