Min 8-åring är lätt febrig och hängig. Till slut tar oron över, och vi sitter hos dr Maddison, privatpraktiserande GP i Oxford, och diskuterar för- och nackdelar med en antibiotikakur. Det kryper fram att jag är medicinare, men jag påpekar, aningen urskuldande, att jag inte arbetar kliniskt. »Wise choice. The clinic is such a hazzle«, kommenterar dr Maddison, och jag hajar till.
Vad får en representant för en tidigare så ansedd profession att frankt avfärda sitt yrkesval?


Dr Maddison är inte ensam
Men dr Maddison är inte ensam. I allt snabbare takt landar rapporter om läkares bristande yrkestillfredsställelse på förbundskanslierna runt om i världen. I Storbritannien ångrade 14 procent av 1966 års doktorer sitt yrkelsval. Tjugo år senare var motsvarande siffra 58 procent [1].
Idag rapporterar hälften av de svenska läkarna att de ibland, ofta eller mycket ofta är trötta och nedstämda på grund av arbetet [2]. Förväntningarna på arbetslivet hos blivande doktorer är låga: en 27-årig läkarstudent skriver [3]: »Om arbetsförhållandena inte förbättras, är det osannolikt att jag kommer att stanna inom yrket till pensionen. Min nuvarande syn på läkaryrket är inte alls positiv, och jag skulle inte rekommendera någon att börja studera medicin.« Var tredje AT-läkare funderar på att byta yrke [4].
Parallellt med den negativa trenden i läkarnas självsyn sviktar patienternas förtroende för den traditionella vården. Den medicinska utvecklingen sedan andra världskrigets slut kan räknas till mänsklighetens större vetenskapliga bedrifter. Ändå firar alternativmedicinen nya triumfer, och anmälningarna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ökar för varje år.


Är dagens dr Svensson en sämre karl?
Beror detta misslyckande för skolmedicinen på att den nutida doktorn är en sämre, mindre altruistisk, kliniker? Det finns förvisso indikationer om att min generation värdesätter en rik fritid och familjeliv framför andra livsprojekt [3]. Den ökade frustrationen hos läkare råkar också sammanfalla i tid med hemmafruns frånfälle. Idag är unga läkare både småbarnspappor och småbarnsmammor och utför ett krävande arbete i hemmet utöver det professionella uppdraget. Familjeansvaret kan tänkas ge viktiga erfarenheter för folk i vårdbranschen, men det innebär begränsningar i arbetskapaciteten under den tidigare delen av karriären.


Belöningssystemen som försvann
Darwin ansåg att ett kooperativt beteende kan förväntas upprätthållas endast när det tjänar individens syften. Är minskad reciprocitet i läkargärningen, snarare än 70-talisters bristande engagemang eller underläkares fiskpinne-stekande, förklaringen till att inte alla unga doktorer satsar helhjärtat på karriären? Är det kontraktet mellan läkaren och hennes/ hans arbetsgivare, snarare än kontraktet mellan läkare och patient, som har brutits?
I Sverige har läkarlönerna försämrats drastiskt sedan 1960-talet, om än från en generös nivå [5]. Samtidigt har läkarnas professionalism minskat; demokratiseringen av kunskap innebär att den tidigare maktasymmetrin i mötet mellan läkare och patient är ersatt av en mer jämlik relation.
Doktorn är inte heller längre den odiskutabla ledaren i de moderna vårdteamen, där andra grupper har specialistkompetens som hon/han själv saknar. Sjukvården organiseras i allt större enheter, vilket leder till längre beslutsvägar och minskad autonomi för all personal. Till sist är läkaren som politisk makthavare en allt mer marginaliserad företeelse. Ledningsfunktioner inom såväl vården som tillsynsmyndigheter innehades tidigare uteslutande av doktorer, men idag bemannas de till stor del av politiker och tjänstemän [5].
Diagnosen på den nya doktorssjukan tycks vara klar, och jag söker i Fammis (Familjemedicinska institutet) senaste undersökning om familjeläkarnas arbetssituation efter bekräftande provsvar [6]. Japp, »Kontakter med politiker och andra beslutsfattare« rankas som det fjärde viktigaste förbättringområdet. Jag läser vidare för att se hur »klaga-på-lönen«- och »den-krävande-patienten«-kapitlen skall te sig. De kommer aldrig. I stället ansåg man att sjukskrivningarna var det viktigaste »förbättringsområdet«.
Kanske är den viktigaste nyckeln till paradoxen om den moderna läkarrollens kris inte hur det medicinska uppdraget utförs eller ens uppdragets förutsättningar? Kanske är den i stället hur uppdragets natur förändrats?


Det moderna medicinska uppdraget
I detta nu hör jag Gudrun Schyman i en riksdagsdebatt om kvinnorna och de höga sjuktalen: »Mannen är norm. Mannen är människan, kvinnan är avvikelsen. När kvinnors kroppar säger ifrån är sjukvården stum, den har inget att erbjuda.« Att kvinnor fortfarande har huvudansvar för hemmet i kombination med slitiga, lågavlönade jobb i kommuner och landsting är goda förklaringar till de höga sjukskrivningstalen i denna grupp. Men var är receptblocket för förskrivning av »jämlikhet« eller »rimliga arbetsvillkor«?
Den sociala kontrollen i bondesamhället ledde till förtryck av den avvikande och upphöjde immanensen till norm. Vår tids transcendenta ideal möjliggör individuell, och därmed civilisatorisk, utveckling, men innebär att det sociala skyddsnätet blir allt mer grovmaskigt. Men hur opererar man »ensamhet«?
Dagens anspråk på hälsa och välbefinnande är av aldrig tidigare skådat slag. Självförverkligandet som ny religion ställer krav på social kompetens, rörligt intellekt och inte minst skönhet – egenskaper som alla förutsätter nästintill perfekt hälsa. Företeelsen får sitt tydligaste uttryck i den moderna hälsoindustrin: Naturläkemedel, hälsokurser, rosenterapi, bantningskurer och »självhjälpslitteratur« – allt säljer som smör (eller mer exakt: för 3,2 miljarder kronor år 2003) [7].
Sjukvården får naturligtvis sin släng av sleven: mina kurskamrater brukar redogöra för hur man som doktor på vårdcentralen ofta är sjukare i den egna höstförkylningen än patienterna i sin. Men hur behandlar man »intolerans för kroppens svaghet«?
Numera är sjukvården medaktör i alla normala livsprocesser, från födandet via klimakteriet till döendet. Är förklaringen till medikaliseringen det kommersiella intresset att hitta »an ill for every pill«? Eller är förklaringen redaktörernas betingade reflexer att fylla löpsedlarna med larm om den senaste dödliga åkomman och nyheter om den senaste underkuren? Eller politikers behov av att flytta arbetslösa till kolumnen för sjukskrivna? Professionens vilja att utöka sin maktsfär?
Få torde i alla händelser vara betjänta av att övergångsåldern betraktas som en sjukdom eller döden som en anomali. Eller lurar molekylärbiologerna på ett vaccin för evigt liv?
Nutida medicinare är naturligtvis varken mer eller mindre måna om sina patienter än gångna tiders. Men vården är ställd inför en omöjligt uppgift, och när botande insatser inte längre är möjliga återstår palliation. En läkare i återvändsgränden skjuter problemet framför sig genom sjukskrivning och remittering till, förhoppningsvis, tidskrävande utredningar.
Den onda cirkeln är sluten, och vårdkonsumtionen eskalerar i en rakt uppåtstigande spiral.


Doktorns väg till självhjälp
Soten är delvis iatrogent betingad, och doktorn måste därmed själv bidra till boten. Redaktören för BMJ skriver vad ett förnyat kontrakt mellan läkare och patient borde innefatta (min övers) [8]: »Både patienter och läkare vet att:
–död, sjukdom och smärta är delar av livet,
–läkekonstens förmåga är begränsad, speciellt vad gäller lösningen på sociala problem, och den är riskabel,
–doktorer vet inte allt; de behöver vägledning i sitt beslutsfattande och psykologiskt stöd,
–vi sitter i samma båt,
–patienter kan inte lämpa över problem på doktorer,
–läkare skall vara öppna om sina begränsningar,
–politiker skall avhålla sig från extravaganta löften och koncentrera sig på verkligheten.«

Socialstyrelsens Bo Lindblom är inne på samma linje i sin viktiga artikel på DN Debatt [9]. Konturerna av en modern läkarroll börjar anas, men för att ta form måste den undersökas, prövas och diskuteras på sjukhusgolv, i mottagningsrum och på läkarutbildningarna. Här råder för stor passivitet. Det är synd och skam, för dr Maddison har i likhet med sina svenska kolleger all rätt att vara stolt över sitt yrke.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.