Vårdpersonalens samlade medicinska kompetens och empatiska förmåga är några av vårdens grundläggande framgångsfaktorer. Läkaren med sin långa utbildning till specialist har en särskild roll och ska i sin yrkesutövning förmedla sina och vårdteamets samlade kunskaper till patientens bästa. De överordnade och mer erfarna läkarna har också uppgiften att delge de mindre erfarna medarbetarna sina kunskaper och färdigheter. De är i många avseenden stil- och normbildare för den etik och de värderingar som kommer att prägla vården.
Ledarskapets betydelse för hur en framgångsrik arbetsplats skapas är välbekant. Ledarskapet inverkar i stor utsträckning på hur den arbetsmiljö som patienter och medarbetare vistas i upplevs.
En satsning på utveckling av ledarskapet kan vara ett sätt att skapa en bra och effektiv arbetsmiljö. Om ledarskapet dessutom regelbundet utvärderas och utvecklas i enlighet med såväl individens som organisationens behov kan resultaten av satsningen möjligen ytterligare förbättras.


Ledaren och ledarskap
Det finns en rik flora av teorier som försökt förklara och förstå ledarskapets betydelse för en organisations framgång. De senaste decennierna har det vuxit fram en marknad av konsulter som försöker hjälpa företag och offentlig verksamhet att rekrytera, utveckla och avveckla chefer.
Det saknas emellertid teorier som på ett tillfredsställande sätt kan förklara och beskriva ledarskapsprocessen. Andra ansatser och forskningslinjer har vuxit fram som ett komplement till mera traditionella teorier. Beskrivning av och försök att förklara ledarskap kan göras med hjälp av spontana ledarskapsteorier, vilka definieras som de spontana eller naiva uppfattningar individer har om vilka egenskaper och beteenden de anser vara relevanta för bra och framgångsrikt ledarskap [1–8].
Resultatet från denna forskning har bla gett stöd för att chefers attityder, värderingar och krav tycks ha inflytande på företagens lönsamhet [3, 4]. Sannolikt har dessa spontana uppfattningar inverkan på mellanmänskliga relationer och på samspelet mellan ledare och medarbetare. Människors handlande styrs eller påverkas till stor del av deras attityder och värderingar. De spontana ledarskapsteorierna eller värdebasen påverkar en individs förhållande till andra människor, till verksamheten, till medarbetare, till chefer, till patienter och till omvärlden totalt. Forskning har gett stöd för att värderingar har effekter på vår omvärldsuppfattning och på vårt beslutsfattande [9]. När värdemätningar görs på begreppsmässigt samma nivå som det beteende man syftar till att mäta finns det tydliga samband mellan värderingar och beteende.
Ett sätt att öka förståelsen för människors beteende är att ha kunskap om deras attityder och värderingar. Det är troligt att ledningens värderingar kan ha inflytande på arbetsmotivation, trivsel, samverkan och relationer, men också på de mera »hårda« variablerna, produktivitet och lönsamhet.
Kännedom om chefers värderingar och om hur de uppfattar sig själva och sitt ledarskap kan ge förståelse för hur de utövar sitt ledarskap i praktiken. Självinsikt och emotionell intelligens har kommit att tillmätas allt större betydelse i arbetslivet. Forskning ger stöd för att en god självinsikt och förståelse för egna känslor tycks ha ett positivt samband med människors kompetens och arbetsprestationer.
Både forskning [10] och praktisk erfarenhet visar emellertid att det ofta finns en viss diskrepans mellan självbild och den bild andra har av oss. Kunskap om hur man uppfattas av andra kan därför förväntas öka självinsikten och därmed också ha betydelse för utvecklingen av det egna ledarskapet.
Detta utgjorde bakgrunden till det utvecklingsarbete som genomfördes på kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset i Malmö under tiden september 2000 till maj 2003.


Ledarutvecklingsprogram för överläkare
Kliniken kännetecknades av tung arbetsbelastning – speciellt jourtid – och svårigheter att rekrytera läkare. Läkarnas behov av ledarutveckling var eftersatt. Ett ledarutvecklingsprogram bedömdes,med sjukhuschefens godkännande, vara ett lämpligt sätt att utveckla kliniken. En extern konsult rekryterades, eftersom erfarenheter från olika utvecklingsprojekt visat att man kan nå större framgång om en resursperson utanför den egna organisationen medverkar.
Förändringsarbete kräver uthållighet, och redan i inledningsskedet klargjordes att insatserna behövde fortgå under rimlig tid för att önskvärd utveckling skulle kunna erhållas. Grundläggande värderingar som delas av ledande personer i verksamheten skapar en stabil plattform för utvecklingsarbetet. Ledarutvecklingsinsatsen skulle utformas efter en inventering av läkarstabens upplevda behov, och målgruppen för programmet var överläkare med medicinskt ledningsansvar. Ledarskapet skulle utvärderas årligen. Synpunkter från yngre specialister och läkare under utbildning på hur ledarskapet borde utvecklas skulle särskilt beaktas, och den gruppens idéer om lämpliga åtgärder blev en viktig del i utvecklingsprogrammet.


Metod och genomförande
Utvecklingsarbetet på kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset i Malmö har omfattat följande delar:
–Utvärdering av överläkarnas ledarskap i december under år 2000, 2001, 2002
–Individuella återkopplingssamtal
–Ett ledarutvecklingsprogram för överläkare med regelbundna eftermiddags-möten varje termin kompletterat med ett tvådagars internat varje år
–Djupintervjuer med 10 yngre specialister och läkare under utbildning.


Kontinuerlig utvärdering av ledarskapet
Utvärdering av ledarskap förekommer inom näringslivet och i mer begränsad omfattning inom den offentliga sektorn. Syftet med chefsutvärderingar är att öka chefers självinsikt och därmed utveckla sättet att leda. Ledarskap är till en del situationsbundet, och skilda verksamheter betonar ofta ledarskapsvariabler som centrala. Det är därför viktigt att skräddarsy utvärderingsinstrumentet för den specifika verksamheten.
Det första steget i utvecklingsarbetet var en behovsinventering. Samtliga läkare vid kliniken medverkade i att formulera egenskaper och beteenden som ansågs viktiga för ett bra ledarskap (Figur 1). Dialogen utgjorde grund för utformningen av ett instrument för utvärdering av överläkarnas ledarskap enligt den sk 360 gradersmetoden. Varje ledare (11 under år 2000 och 2001, 12 år 2002) skattade sig själv i ett antal relevanta ledarbeteenden. Specialister och läkare under utbildning i överläkarens team (sammanlagt 24 och minst 3 bedömare per överläkare) gjorde anonymt sin bedömning, och överordnad chef gjorde sin. Verksamhetschefen bedömdes av samtliga 36 läkare. Utvärdering av bedömningarna gjordes anonymt. En personlig ledarprofil upprättades och återrapporterades till varje enskild utvärderad ledare. Gruppens profil analyserades, och styrkor och utvecklingsbehov identifierades.


Individuella återkopplingssamtal
När chefsutvärderingar genomförts var det av största vikt att den utvärderade personen fick möjlighet att ta del av resultatet i form av ett individuellt möte. Var och en inbjöds till ett enskilt samtal under en timme där den individuella profilen (dvs relationen mellan självskattning, medarbetarnas uppfattning och överordnad chefs uppfattning) diskuterades.
Under det samtalet fördes även en dialog om det egna ledarskapet, vilka styrkor och förbättringspotentialer man kunde påvisa. Diskrepansen mellan självbild och medarbetarnas respektive överordnad chefs uppfattning diskuterades. Varje överläkare och verksamhetschefen fick denna återkoppling efter utvärderingen, vilket innebar totalt tre gånger under utvecklingsarbetet.

Behovsanpassat program
För en utveckling av det enskilda ledarskapet, men också av ledningsgruppen som helhet och därmed verksamheten, var det viktigt att ledarskapsutvärderingarna gjordes som en del i utvecklingsarbetet. Överläkargruppen höll regelbundna utvecklingsmöten under tre år. Arbetsformen var vanligen kortare föreläsningar kring aktuell forskning om ledarskap och organisation, nationellt och internationellt, varvat med gruppdynamiska övningar, reflektion och dialog. Innehållet anpassades till gruppens utvecklingsbehov. På mötena diskuterades bl a följande:
–Framgångsrikt ledarskap
–Ledarskap inom näringsliv och offentlig sektor
–Grupputvecklingsteorier
–Gruppdynamik
–Emotionell intelligens
–Att prioritera sin tid
–Det konsultativa ledarskapet
–Kommunikation
–Att ge och ta emot kritik
–Konfliktlösning
–Effektiva arbetsgrupper
–Innovativa organisationer
–Att styra via värderingar
–Ledarskap i ett internationellt perspektiv
–Hälso- och sjukvård inom EU
–Att lära känna sig själv/självinsikt
–Att skapa arbetslust
–Mål och visioner.

Utvecklingsprogrammet hade hela tiden fokus på resultatet av de återkommande utvärderingarna, dvs de styrkor och utvecklingsbehov som identifierades i gruppen. Programmet anpassades dessutom till vad som kom fram i intervjuer med gruppen yngre specialister och läkare under utbildning.


Djupintervjuer med gruppen unga läkare
År 2002 intervjuades 10 yngre specialister och läkare under utbildning på kliniken. Syftet var att få en uppfattning om hur denna grupp upplevde arbetsklimat, relationer mellan kolleger, mötesstruktur etc. Resultatet användes i den fortsatta utformningen av innehållet i utvecklingsprogrammet. Som en direkt följd av intervjustudierna genomfördes ett internat där samtliga läkare vid kliniken medverkade.


Andra insatser
Andra åtgärder inleddes dessutom för att komma till rätta med läkarnas pressade arbetssituation. En frivillig särskilt arvoderad förstärkningsjour, vardagar på kvällstid, startades i mars 2001. En tjänstgöringslinje inrättades för en resursperson med uppgift att täcka olika former av korttidsfrånvaro. Handledning för blivande specialister gavs en fastare struktur, och en person fick särskilt ansvar för att reformera ST-utbildningen. En specialist i psykiatri engagerades på deltid vid kliniken.

Utvärdering visar positiva förändringar
Det är svårt att avgöra effekterna av utvecklingsinsatserna och om ett orsakssamband föreligger. Vi har valt att redovisa utvecklingen av ledarskapet som det bedömts av klinikens läkare (Figur 2). Klinikens produktion som läkarbesök (sjukvård, dagkirugi, dagmedicin, recept) ökade under tiden som programmet pågick från ca 28 717 år 1999 till 31 095 år 2004 och besök hos annan vårdgivare (barnmorskor, biomedicinska analytiker, kuratorer, sjukgymnaster, sjuksköterskor, uroterapeuter) ökade under motsvarande tid från 40 514 till 60 796 (Figur 3), och sjukfrånvaron bland personalen vid klinikens cheföverläkarenhet visade en sjunkande tendens (Figur 4). Vi vill framhålla att vi inte menar att utvecklingsarbetet under tre år var orsaken till utvecklingen, men vi kan konstatera att förändringar synes ha uppstått.
Utvärderingar av ledarskapet gjordes vid tre tillfällen under december månad åren 2000, 2001 och 2002. Vi fann tendenser till en utveckling för varje enskild chef och för gruppen. Överläkarna uppfattade sig själva och sitt ledarskap som karakteriserat av ett ökat självförtroende. Insikten om hur man uppfattas av andra hade fördjupats. Medarbetarnas uppfattning om cheferna hade också blivit alltmer positiv under perioden, se Figur 2.
Följande trender kunde noteras:
–Förmågan att entusiasmera hade ökat
–Man hade blivit bättre på att informera och lyssna
–Arbetsklimatet hade blivit mera visionärt
–Ledarskapet hade stärkts och blivit tydligare och mera beslutsstarkt
–Den ömsesidiga respekten hade blivit större
–Förtroendet och öppenheten hade ökat
–Tryggheten hade blivit större
–Den upplevda kompetensen, och därmed självförtroendet, hade ökat.

Det är värt att notera att det rörde sig om en process och att utvecklingskurvorna pekade i en positiv riktning kopplat till tidsaxeln.


Diskussion och slutsatser
Syftet med satsningen på överläkarnas ledarskap var att skapa förutsättningar för en utveckling av verksamheten vid kliniken. Ett första steg var att skapa trygghet, tillit, ömsesidig respekt och förtro
ende i en heterogen grupp av kliniskt ytterst kompetenta individer. Dessa mål kunde delvis uppnås. Det personliga ledarskapet stärktes, även om det fanns en del kvar att arbeta med. Helheten utvecklades, men förutsättningar fanns att bli ännu bättre. Den kliniska belastningen, som period- vis varit stor, påverkade utvecklingen och ledde till vissa spänningar mellan olika generationer av läkare på kliniken. Genom att ytterligare försöka utveckla ledarskapet i överläkargruppen kan detta sannolikt hanteras. Studier har visat att framgångsrika sjukhus har en stark och trygg läkarprofession och att även sjuksköterske-/barnmorskegruppen kännetecknas av stryka och trygghet, samt att en god samverkan råder mellan dessa grupper.
Ledarutvecklingsprogram inom den svenska sjukvården har i ringa omfattning fokuserat på interaktionen mellan ledaren (överläkaren) och medarbetaren (specialisten, läkaren under utbildning). Behoven hos medarbetaren har inte specifikt efterfrågats och utnyttjats för att försöka skapa ett för organisationen önskvärt ledarskap. I andra länder, t ex norra Italien, förekommer en systematisk uppföljning av ledarskapet. En årlig rapport om styrkor och svagheter hos ledaren ligger till grund för lönesättning, ger utrymme för självreflektion och skapar drivkrafter för att utveckla de svaga sidorna i ledarskapet.
Inom sjukvården finns en uttalad kunskaps- och erfarenhetshierarki. De personer som har de mest omfattande kunskaperna och erfarenheterna och har ansvar för de mest resurskrävande behandlingarna kan ha ett betydande inflytande på övriga medarbetare. Det är därför naturligt att chefer/överläkare/ledare påverkar sin omgivning. Övriga i arbetslaget kan medvetet och omedvetet ta chefen/ledaren som modell och tillägna sig etik och värdegrund i enlighet med vad individen upplever eller föreställer sig att ledaren står för.
I en medicinskt inriktad verksamhet blir det därför nödvändigt att utvärdera det aktuella ledarskapet och att vid behov erbjuda stöd och hjälp i en riktning som påverkar verksamheten positivt ur patienternas och medarbetarnas synvinkel.
Klinikens utvecklingsprogram har bidragit till att åstadkomma en viss upplevd utveckling av ledarskapet. Samtidigt finns trender till minskad sjukfrånvaro och ökad produktion. Läkarnas insatser i vården bör inte begränsas till att omfatta enbart medicinska bedömningar. Samarbetet och samspelet i vårdteamet måste uppmärksammas och vidareutvecklas. Teamet skall i ett idealtillstånd kännetecknas av värme och generositet samt respekt för varandras kompetenser, till gagn för den vårdsökande och anhöriga.
Utvecklingsarbetet vid kliniken kommer att löpa vidare och utvidgas till att omfatta även avdelningsföreståndare. En fortsatt förmedling av kunskaper kring gruppdynamik och ökad självinsikt blir då viktiga inslag. Gott ledarskap och visioner krävs av läkare och arbetsledare om den svenska sjukvården skall upplevas som högkompetent och medmänsklig av såväl vårdsökande som personal.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Läkarstabens synpunkter på klinikens ledarutvecklingsbehov enligt möte i september 2000.



Figur 2. Utfall av läkarnas skattning av ledarens förmågor mätt i olika dimensioner årligen under åren 2000, 2001, 2002. 4 stämmer i mycket hög grad. 3 stämmer i ganska hög grad. 2 stämmer i ganska låg grad. 1 stämmer i mycket låg grad.



Figur 3. Antal läkarbesök respektive besök annan vårdgivare (barnmorskor, biomedicinska analytiker, kuratorer, sjukgymnaster, sjuksköterskor, uroterapeuter) årligen under åren 1999–2004.



Figur 4. Sjukfrånvaro mätt som genomsnittligt antal kalenderdagar per anställd vid klinikens cheföverläkarenhet före, under och efter utvecklingsinsatsen.