Socialstyrelsen, som efter Lex Maria-anmälan har utrett fallet, konstaterar bland annat otydliga inskrivningsrutiner, brister i hantering av parallella journalsystem och brist på säker rutin för att läkare ska besöka alla nyopererade. Läkarundersökningen utfördes först efter 1,5 dygn efter att sådant behov konstaterades och först 2 dygn efter operationen.
Det fanns också en rad andra omständigheter som försvårade vården av patienten, enligt Socialstyrelsen. Bland annat varierade patientens tillstånd under vårdtiden och symtom feltolkades på grund av att magsjuka förekom på avdelningen.
Operationen bedömdes som komplicerad då det förekom mycket sammanväxningar mellan bukväggen och livmodern, vilka enligt ett pressmeddelande från Södersjukhuset orsakats av att kvinnan hade förlösts med kejsarsnitt två gånger tidigare.
Senast den 30 april ska sjukhuset ha åtgärdat bristerna och redogjort för detta till Socialstyrelsen.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har ännu inte tagit ställning till personalens ansvar.
