Vid minst två tillfällen under 2007 och 2008 har mikrobiologiska laboratoriet vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge försummat att skriva i »Vankomycin = R« (resistent) i resistensmönstret för isolat, något som görs manuellt.
Det filter som selekterar fram provsvar som ska smittskyddsanmälas identifierade därför inte fynden. Det ledde till att de berörda patienterna inte vårdades som smittsamma.
Det var enligt Socialstyrelsen en orsak till utbrotten av VRE vid flera olika kliniker på framför allt Huddingesjukhuset med sammanlagt över 250 bärare och cirka 70 patienter med symtom under hösten 2007 och våren 2008.
Utifrån fem Lex Maria-anmälningar om utbrotten gjorde Socialstyrelsen en inspektion vid laboratoriet som resulterade i ovanstående slutsatser.