Nr 39 2008

Kultur

Makthavares dolda krämpor
ohälsosamma för demokratin?

I JAMA kommenteras den amerikanska allmänhetens behov av att vara informerad om presidentens hälsa. Artikeln avslutas med ett påstående vars slutsats kan ifrågasättas: »Var och en, även presidenter, utvecklar någon sjukdom under sin livstid. Vad som har förändrats under senare tid, samtidigt med den enorma utvecklingen av medicinsk kunskap, är allmänhetens förmåga att bedöma vilka […](0 kommentar)

Vetenskapsmän på grönbete

»Fakta eller fantasier – föreställningar i vetenskapens gränstrakter« är en antologi med bidrag från 18 svenska vetenskapsmän. Det är en uppföljare till »Vetenskap eller villfarelse«, som rönte framgång inom den populärvetenskapliga genren för tre år sedan. Kärnan av författare är framträdande personer i föreningen Vetenskap och folkbildning (VoF), som diskuterar kontroversiella frågor inom vetenskapen. Ingressen […](0 kommentar)

Inspirerande medicinhistorisk essäsamling

J T Hughes är neuropatolog och verksam i Oxford. Efter sin pensionering har han forskat i medicinhistoria; studier som bland annat resulterat i en biografi över den engelske 1600-tals-anatomen Thomas Willis som kom för några år sedan. Den nu aktuella boken är en serie personhistoriskt inriktade essäer som berör förhållanden från 1500-talet fram till och […](0 kommentar)

Klinik och vetenskap

Medicinsk kommentar

Hudläkare bör ta hand om misstänkta maligna melanom

I detta nummer av Läkartidningen visar Bernt Lindelöf och medarbetare att specialiserade enheter kan sänka sjukvårdskostnaderna vid omhändertagande av hudtumörer. Detta är ett mycket intressant inlägg i dagens sjukvårdsdebatt. Malignt melanom är en av de cancerformer som ökar snabbast i västvärlden. I Sverige var antalet fall av melanom drygt 2200 år 2006 [1]. Hudcancer exklusive […](0 kommentar)

Artificiell polysackarid gav kontaminerat heparin

Läkemedel framställs i dag huvudsakligen genom kemisk syntes eller rekombinant teknik. En fördel gentemot tidigare processer baserade på isolering från animala eller mänskliga vävnader är den ökade graden av kontroll. Vi minns prionkontaminerat hypofyshormon och virusinnehållande blodprodukter och de tragiska konsekvenserna för behandlade patienter. I slutet av förra året kom rapporter om akuta överkänslighetsreaktioner, i […](0 kommentar)

Nya Rön

Goda nyheter för kaffedrickare

Nu kommer en god nyhet för alla kaffedrickare. En studie från USA och Spanien, presenterad i Annals of Internal Medicine, visar nämligen att kaffedrickare lever minst lika länge som alla andra. Kanske något förvånande visar studien att kaffedrickare faktiskt löper mindre risk att avlida i hjärt–kärlsjukdom än individer som inte dricker kaffe. Artikeln omfattar data […](0 kommentar)

Amyloid beta-peptid och neurologisk funktion efter hjärnskada

Forskare från USA och Italien har visat att de extracellulära halterna av amyloid beta-peptid stiger i hjärnan efter en hjärnskada. Rönen, som skulle kunna förklara varför hjärnskadade löper ökad risk att drabbas av alzheimer, presenteras i tidskriften Science. Den 42 aminosyror långa peptiden kan som bekant klumpas ihop till plack, något som är centralt i […](0 kommentar)

Rökstopp smittar

Rökstopp »smittar« i bekantskapskretsen. Om en person slutar röka ökar sannolikheten för att individer i dennes omgivning också lyckas bryta nikotinberoendet. Det upplyftande rönet presenteras i New England Journal of Medicine. Andelen rökare faller stadigt i västvärlden. Ökad medicinsk kunskap om risker med rökning och rökförbud på offentliga lokaler har bidragit. Författarna till studien har […](0 kommentar)

Diskriminering av äldre traumapatienter

Äldre traumapatienter förs inte till traumacenter i lika stor utsträckning som yngre. Det uppseendeväckande rönet presenteras i en studie i Archives of Surgery. Studien har gjorts i USA, och författarna har utgått från prehospitala data från ambulansfall i Maryland under en tioårsperiod. Med hjälp av ambulans- och traumacenterpersonal har forskarna gått igenom ambulansfallen i efterhand […](0 kommentar)

Låga D-vitaminhalter kopplat till ökad dödlighet

Individer med låga halter av D-vitamin löper ökad risk att avlida. Det visar en studie från Tyskland och Österrike som presenteras i Archives of Internal Medicine. Författarna har tittat på drygt 3200 män och kvinnor med en genomsnittsålder på 62 år när studien inleddes. Dessa följdes under närmare åtta år. Samtliga studiedeltagare hade under perioden […](0 kommentar)

Suveränt om läkemedelsinteraktioner

Vilket suveränt nöje att som kritisk granskare och referent få ösa beröm över den produkt jag ombetts granska! SFINX databas om läkemedelsinteraktioner är efterlängtad och en fullträff! I många år hade den svenska läkarkåren tillgång till en unik, årligen uppdaterad och kritiskt värderande skriven källa till läkemedelsinteraktioner av klinisk betydelse, det särskilda interaktionskapitlet i Fass […](0 kommentar)

Färdighet i bråckkirurgi tycks inte bero på operationsvolym

Vanligtvis används mortalitet som effektmått när sambandet mellan volym och resultat studeras inom kirurgi. Därför har dessa studier hittills varit begränsade till större operationer med mätbar mortalitet. Oklarhet råder om huruvida resultaten kan extrapoleras till mindre kirurgi. Vid medelstora och smärre ingrepp är mortaliteten för låg för tillförlitliga jämförelser. För bråckkirurgi finns det emellertid en […](0 kommentar)

Kontroversiellt cancerlarm om ezetimib

Hos 1 873 patienter med lindrig till måttlig asymtomatisk aortastenos minskade inte kombinationen av de lipidsänkande läkemedlen ezetimib (Ezetrol) och simvastatin risken för det kombinerade primära effektmåttet kliniska händelser relaterade till aortastenos och ateroskleros jämfört med placebo. Man såg heller ingen effekt på det sekundära effektmåttet kliniska händelser relaterade till aortastenos, medan aktiv behandling signifikant […](0 kommentar)

Endast på webben

Tillgänglighet till skjutvapen
ökar antalet självmord

Samma månad som morden på skolelever i Kauhajoki, Finland, skedde – ett utvidgat självmord – publicerade New England Journal of Medicine en studie av vapnens betydelse vid självmord. En forskargrupp vid Harvard-universitetet har studerat självmord under 195 miljoner personår i de 15 amerikanska delstater som har störst vapentäthet (vapen i 47 procent av hushållen) respektive […](0 kommentar)

Massakern i Kauhajoki följer samma mönster

För knappt ett år sedan skrev Lars H Gustafsson en debattartikel i Läkartidningen om vilka lärdomar som kunde dras av den då nyligen inträffade massakern i Jokela i Finland och av tidigare skolmassakrer: i Columbine i USA 1999, i Erfurt i Tyskland 2002, i Minnesota, USA, 2005 och i Virginia, USA, i april 2007. Nu […](0 kommentar)

Bättre hjälp till patienter med långvarig smärta

Inledning Neuropatisk smärta på ny vetenskaplig bas Clas Mannheimer Medicinsk kommentar Ett gissel som kan lindras! Jörgen Boivie Klinik och vetenskap Ärftlighet Neuropatismärtans ­genetik Kaj Fried, Anna-Karin M Persson, ­Xu Xiao-Jun, Zsuzsanna Wiesenfeld-Hallin Intraduralanestesi Smärtlindring ­direkt in i CNS Peter Dahm, Christopher Lundborg Farmakologisk behandling Anti­depressiva, antiepileptika och opioider kan lindra Per Hansson Neurostimulering Invasiv […](0 kommentar)

Rätt diagnostik vid misstänkta maligna melanom spar oro och pengar

Hudläkare bör ta hand om misstänkta maligna melanom Medicinsk kommentar Nevus eller malignt melanom? Rätt kompetens vid diagnostik ger lägre kostnaderKlinik och vetenskap(0 kommentar)

Klinik och vetenskap

Rätt kompetens vid diagnostik ger lägre kostnader

Malignt melanom är en av de cancerformer som ökar snabbast av alla i västvärlden, och den viktigaste riskfaktorn är solexponering [1]. Malignt melanom förekommer i alla åldrar men är sällsynt hos barn. Det är välkänt att diagnosen kan vara svår att ställa även för erfarna bedömare. Att filtrera ut drygt 2000 maligna melanom årligen bland […](0 kommentar)

Listeriaendokardit på klaffprotes gav septisk emboli till hjärnan

Bakterien Listeria monocytogenes är en ovanlig orsak till infektion i normalbefolkningen men kan orsaka allvarlig infektion i form av meningit och sepsis hos äldre, småbarn och immunnedsatta eller missfall hos gravida. Bakterien är spridd i naturen och finns i tarmen hos både vilda och tama däggdjur. Den kan förorena våra livsmedel vid mathantering och växa […](0 kommentar)

Tema Neuropatisk smärta

Neuropatisk smärta på ny vetenskaplig bas

År 2001 hade Läkartidningen en artikelserie som belyste olika aspekter av ämnet smärtmedicin. Sedan dess har Statens beredning för medicinsk utvärdering publicerat en systematisk litteraturöversikt om långvarig smärta: »Metoder för behandling av långvarig smärta« [1]. Dessutom har internationella rekommendationer för behandling av neuropatisk smärta publicerats, och i Sverige har Läkemedelsverket givit ut behandlingsrekommendationer [2]. Socialstyrelsen […](0 kommentar)

Ett gissel som kan lindras!

»Föreställ dig att du lägger handen på en het platta och tvingas hålla den kvar – så upplever jag min smärta.« Med de orden beskrev en patient nyligen sin smärta. Hon hade en postoperativ neuralgi som utvecklats efter ett nedre medellinjesnitt på buken. De postoperativa neuralgierna är bara ett exempel på neuropatiska smärtor (nervsmärtor), som […](0 kommentar)

Neuropatismärtans genetik

Patienter med neuropatisk smärta efter olika typer av nervskador utgör ett gigantiskt medicinskt och socioekonomiskt problem på både individ- och samhällsnivå. Till neuropatisk smärta hör medicinska tillstånd där smärta är det primära symtomet, som rizopatier, men neuropatier ses också vid sjukdomar som autoimmunitet (tex MS), metaboliska sjukdomar (tex diabetes), infektion (tex herpes zoster/postherpetisk neuralgi), vaskulär […](0 kommentar)

Smärtlindring direkt in i CNS

Intraduralanestesi (i Sverige benämnd IDA) vid icke-cancerrelaterad smärta kopplad till extern eller intern pump är en mycket potent och resurskrävande behandling. Den drivs av specialiserade anestesiologiska eller neurokirurgiska centra. I Sverige finns metoden på några få universitetssjukhus och på enstaka länssjukhus. Internationellt, framför allt i Centraleuropa och Nordamerika, är metoden betydligt mer vanlig. Vanligtvis administreras […](0 kommentar)

Antidepressiva, antiepileptika och opioider kan lindra

Behandlingsarsenalen vid långvarig neuropatisk smärta inbegriper såväl läkemedel som elektriska stimuleringsmetoder (tex transkutan elektrisk nervstimulering och ryggmärgsstimulering). Samtliga i dag använda farmakologiska strategier har intressant nog inte primärt utvecklats för behandling av neuropatisk smärta utan för behandling av tex depression eller epilepsi. Smärtområdet har adopterat strategierna delvis till följd av att preparatens verkningsmekanismer, så långt […](0 kommentar)

Invasiv neurostimulering vid neuropatisk smärta

Elektrisk stimulering av centrala nervsystemet för behandling av svåra smärttillstånd har varit i bruk sedan 1960-talet. Den vanligaste metoden i dag är elektrisk ryggmärgsstimulering (spinal cord stimulation, SCS). SCS var den första kliniska tillämpningen av portteorin (gate control theory) från 1965 [1], men den var faktiskt inte den första moderna tillämpningen av elektrisk stimulering i […](0 kommentar)

Perifer neuropatisk smärta mer utforskad än central

Kunskapsökningen inom området neuropatisk smärta har under de senaste två årtiondena varit påtaglig. Den prekliniska forskningen har sökt klarlägga mekanismer bakom den neuropatiska smärtans uppkomst och underhåll, medan den kliniska forskningen har koncentrerats kring karakteristik av symtom och statusfynd, och mer än hundra randomiserade, kontrollerade farmakologiska behandlingsstudier har publicerats. Något besviket måste man konstatera att […](0 kommentar)

Läkemedelsfrågan

Påverkar glukosamin blod­sockret?

Glukosamin är en aminopolysackarid som ingår i hexosaminbiosyntesen [1]. Det finns en trolig mekanism för hur glukosamin skulle kunna påverka glukosnivån genom att reglera glukosupptaget till cellerna. Hexosamin syntetiseras från glukos via hexosaminbiosyntesen när den intracellulära energin är tillgodosedd. Exogent glukosamin interfererar med hexosaminbiosyntesen och accelererar syntesen. Det ger endogent glukosamin, vilket minskar upptaget av […](0 kommentar)

Blåfärgad urin – läkemedelsbiverkan?

Hos en multisjuk, kroniskt kateterbärande man i 80-års åldern upptäcktes blåfärgad urin, kateter och kateterpåse vid KAD-byte på grund av stopp i flödet. Han behandlades med acetylsalicylsyra (Trombyl), folsyra (Folacin), vitamin B12-preparat, metoprolol (Seloken ZOC), nifedipin (Adalat), dutasterid (Avodart), risperidon (Risperdal), paracetamol (Alvedon) samt ekonazolkräm (Pevaryl), mukopolysackaridpolysulfatkräm (Hirudoid), hydrokortisonkräm samt karbamid- och natriumkloridkräm (Fenuril). Vid […](0 kommentar)

Debatt och brev

Intellektuell reda inom psykiatrin krävs för att vi ska kunna påverka

Jag instämmer i såväl verklighetsbeskrivningen som i den kärlek till psykiatrin och respekt för dess angelägenhet och stora möjligheter som professor emeritus Jan-Otto Ottosson uttrycker i en debattartikel i Läkartidningen 32–33/2008 (sidorna 2185-6). Han inleder med det paradoxala i att samtidigt som psykiatrisk forskning har gett de psykiskt sjuka stora möjligheter till effektiv behandling, så […](0 kommentar)

Finns det plats för privatpraktiker i sjukvården?

För närvarande remissbehandlas flera utredningar som har stor betydelse för sjukvården i Sverige. För oss som privatläkare är lagrådsremissen om ersättningsetablering mm för vissa privata vårdgivare (DS 2007:22) särskilt intressant. Men privatläkarna, liksom alla andra läkare, kommer också att påverkas av LOV – lagen om valfrihetssystem (SOU 2008:15) – som träder i kraft vid årsskiftet […](0 kommentar)

Utvecklingen inriktad på andra förklaringsmodeller

Vi håller i princip med om Brittons och Lindqvists kommentar till vår artikel om fib-romyalgi i Läkartidningen 35/2008 (sidorna 2328-32). Givetvis hade vi kunnat referera även till Robert Olin som har arbetat mycket med dessa patienter och på ett insiktsfullt sätt skrivit om detta komplexa tillstånd. Dock är den neuro-immuno-endokrinologiska förklaringsmodellen inte särskilt allmänt accepterad, […](0 kommentar)

Övertygade distriktsläkare har fel

Distriktsläkarna Jan Håkansson, Anders Hernborg och Peter Olsson menar i sin kommenter att 1. jäv föreligger eftersom båda författarna har otillbörliga anknytningar till berörda läkemedelsbolag, 2. vi har tolkat resultaten från kliniska studier felaktigt, 3. vi går läkemedelsindustrins ärenden, 4. vi har påverkat Läkartidningens omslagssida och bidragit till produktlansering. Vi önskar härmed replikera på detta […](0 kommentar)

Alla köper nog inte argumenten

»Disease mongering« är en företeelse när ett antal ospecifika symtom buntas ihop till en sjukdomsdiagnos. Syftet är ofta att skapa efterfrågan på läkemedel trots att deras nytta är obevisad. Det är »dis-ease mongering« i syfte att tjäna pengar som Håkansson och medarbetare anklagar Läkartidningen för när vi publicerar en artikel om fibromyalgi som också tar […](0 kommentar)

Reklam eller vetenskap?

Vi får ofta i Läkartidningen läsa artiklar av författare med stort engagemang för sitt verksamhets- eller forsknings- område, där budskapet är att deras område måste uppmärksammas mera och att behandlingsmöjligheterna är mycket bättre än vad mindre kunniga kollegor tror. Det är lyckligtvis sällan vi ser en så onyanserad beskrivning och ohöljd produktlansering som i artikeln […](0 kommentar)

Smärtsamt enkelspårigt om fibromyalgi

Det är med tillfredsställelse vi kan läsa i Läkartidningen 35/2008 (sidorna 2328-34) att den reumatologiska och neurovetenskapliga professionen i Sverige – efter många år, ofta präglade av diskussioner om var detta tillstånd (eller är det en sjukdom?) ska placeras – äntligen visar denna stora patientgrupp välförtjänt intresse. Det är däremot inte självklart att vi utan […](0 kommentar)

Triage måste användas strukturerat

Ulf Nyman och Christer Hellekant ställer i Läkartidningen 28–29/2008 (sidorna 2037–8) en berättigad fråga kring triage på akutmottagningen. Har triage införts på grund av bristande resurser? Har sjuksköterskorna adekvat utbildning? I Sverige finns ett antal olika triagesystem, varav en del är »importerade« och vissa utvecklade i Sverige [1]. På de flesta akutmottagningar har man noterat […](0 kommentar)

Fälld av HSAN för att inte ha undersökt patienten – vilken är lärdomen?

Den unga läkarens stora skräck har nu besannats. Jag har nu för första gången inte bara blivit anmäld till HSAN utan också fått en disciplinpåföljd i form av en erinran. Jag började läsa medicin i Lund 1994, disputerade 2005 och är legitimerad läkare sedan juni 2007. Efter legitimationen ville jag pröva mina vingar innan jag […](0 kommentar)

Vem har förstått kritiken av WHI-studierna?

Anledningen till att jag skrev min artikel är att det tydligen inte gjorts en ordentlig källkritik av WHI-studierna. Högfett–lågkolhydratanhängarna har inte gjort det heller. Kostmålen uppnåddes inte. Fettintaget sjönk inte tillräckligt. Frukt- och grönsaksintaget steg inte tillräckligt. Intaget av spannmålsprodukter var i stort sett oförändrat. Det skulle varit förvånande om man sett någon effekt när […](0 kommentar)

Tröttsamt skjutande mot pianisten
när budskapet inte passar

I en debattartikel i Läkartidningen 37/2008 (sidan 2498) kritiserar professor Gunnar Johansson vid Statens folkhälsoinstitut de uppmärksammade koststudierna inom Women´s Health Initiative (WHI) som publicerades i JAMA den 7 februari 2006. En något senkommen polemik, kan det tyckas. Uppenbarligen spelar dock dessa sammanlagt tre rapporter om den överraskande bristen på effekt av lågfettkost vid bröstcancer, […](0 kommentar)

Ledare

Fler medlemmar i Läkarförbundet

Första halvåret 2008 ökade Läkarförbundets medlemsantal med 365 nya medlemmar. I dag är det totala antalet medlemmar 39 332 mot 38 967 vid årsskiftet. Av de 365 nya medlemmarna är 232 yrkesverksamma läkare. Även studentförbundet MSF har fått en tillökning med 101 nya medlemmar och har i dag totalt 4 567 medlemmar. Antalet pensionärer minskade […](0 kommentar)

Vårdfusioner i blindo

Mer eller mindre omfattande sammanslagningar av sjukhus har skett över hela Sverige. Nästan alltid har anledningen angetts vara behov av besparingar eller »stordriftsfördelar«. Ibland har det dock framstått mer som att politiska motiv har vägt tyngre än verkliga analyser som visar att sjukvården de facto skulle förbättras. Finns det något bra exempel att luta sig […](0 kommentar)

Paracetamol och barnastma – befogad oro

En återkommande rubrik när massmedier larmar om biverkningar är: »Vanlig medicin gör dig sjuk«. Publiciteten kring sambandet mellan paracetamol och barnastma (Lancet 2008;372:1039-48) tillhör dock inte kategorin upphaussade larm. Det finns anledning att ta varningarna på allvar, det vetenskapliga underlaget är gediget. Artikeln redovisar en uppföljningstudie av 205 487 barn i 31 länder. De barn som […](0 kommentar)

LT debatt

Bruk och missbruk av Personuppgiftslagen (PUL)

Under våren har undertecknad haft en diskussion med ett försäkringsbolag (Länsförsäkringar Skåne) som initialt rörde ersättning för journalkopior på begäran från försäkringsbolaget angående patient som önskade teckna försäkring. Denna diskussion mynnade därefter ut i att försäkringsbolaget, med stöd av sin juridiska avdelning, hävdade att det, med patientens eller dennes målsmans godkännande om erhållande av journalkopior, […](0 kommentar)

Alkoholpreventivt arbete
behöver riktade pengar

I mitten av 1990-talet var oron i Sverige stor över den framtida utvecklingen av alkoholvanorna. Flera utredningar och rapporter konstaterade att det svenska närmandet till övriga Europa, och speciellt EU-medlemskapet år 1995, innebar en försvagning av de viktigaste nationella alkoholpolitiska styrmedlen på området. Det handlade dels om prisinstrumentet, genom hög alkoholbeskattning, dels om begränsningar av […](0 kommentar)

Aktuellt

Privatanställd sjukhusläkare har färre fortbildningsdagar

Det genomsnittliga antalet dagar som läkarna deltog i extern fortbildning var under 2007 8,8 dagar, vilket inte skiljer sig från i fjol. Även antalet timmar per vecka som läkarna avsätter till internutbildning och egen fortbildning var samma som förra året, visar Läkarförbundets rapport »Fortbildningsenkät 2007«, baserad på svar från 961 yrkesverksamma läkare. Läkarförbundets policy är […](0 kommentar)

»Ja« – det gick att lära läkare leda

Om man alltid var bäst i skolan. Om man kom in på den mest prestigefyllda av alla utbildningar där man lärde sig allt om sitt ämne, men inget om sig själv och om arbetsledning. Om man sedan fick det mest statusfyllda jobb som fanns och läkarrocken var tecknet på att ens ord var lag. Om […](0 kommentar)

Patientsäkerhetsutredningen sätter press på vårdgivarna

Det berättade den pågående Patientsäkerhetsutredningens huvudsekreterare, Per-Anders Sunesson, på årets patientsäkerhetskonferens. Patientsäkerhetsutredningen vill ge vårdgivarna ett tydligare ansvar för patientsäkerhetsarbetet, bland annat genom ett nytt kapitel i LYHS, Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. – Vi har tittat mycket på hur arbetsmiljölagstiftningen är uppbyggd, sa Per-Anders Sunesson. En motsvarande reglering för hälso- och […](0 kommentar)

Ändrad design på läkemedel kan minska antalet misstag

Vid en av 130 anestesier blir det fel i läkemedelsanvändningen, visar internationella studier. Det berättade Anne Kierkegaard, anestesiolog på Södersjukhuset, på ett seminarium vid den fjärde nationella konferensen om patientsäkerhet. En vanlig orsak till felen är förväxlingar av läkemedel. – En anledning är att alla läkemedel vid anestesi ska vara uppdragna i sprutor och ligger […](0 kommentar)

Åke Björn International Doctor of the Year

Det är den internationella fredsbevarande organisationen International League of Humanists som delar ut priset. På diplomet står det att Åke Björn får priset för att han främjat utvecklingen av etik i vården och patientens rättigheter. – Jag känner mig stolt, men vill dela utmärkelsen med alla kollegor runt om i Sverige som varit delaktiga, kommenterar […](0 kommentar)