Batteri tog slut – hjärtpatient lämnades utan övervakning
Batteriet i den telemetridosa som användes för registrering av en patients förmaksflimmer tog slut, varpå dosan inte larmade när patientens tillstånd försämrades. Nu anmäls händelsen till Läkemedelsverket.
Händelsen inträffade vid Södersjukhuset i Stockholm förra sommaren. Ett larm om att batterinivån i en telemetridosa som skulle registrera en patients förmaksflimmer var låg uppmärksammades inte, och något ytterligare larm om att batteriet tagit slut kom inte. Patienten var därför utan övervakning i en timme innan det vid en kontroll upptäcktes att dennes tillstånd hade försämrats.
Ett par dagar senare avled patienten.
– En händelse som denna ser vi mycket allvarligt på och gör allt vi kan för att undvika att detta upprepas, säger Eva Strååt, verksamhetschef vid Södersjukhuset, till Nyhetsbyrån Siren.
Enligt anmälan till Läkemedelsverket består larmet för »svagt batteri« av ett kort, enstaka pip som är lätt att missa om personalen vid tillfället är upptagen med andra uppgifter. Att batteriet helt tar slut föranleder inte något extra larm.
Eva Strååt säger till Nyhetsbyrån Siren att något liknande aldrig har hänt tidigare. Efter det inträffade har sjukhuset både gått igenom övervakningstekniken tillsammans med leverantören och sett över de egna rutinerna.
– Vi har gått igenom hur man ska uppfatta larmen, och även sett till att vi har tydligare rutiner kring hur man ska sköta och byta ut batterierna, säger hon.
