Brist i datorprogram ledde till fel dosering
En femårig flicka med partiell epilepsi inkom till akuten med status epilepticus. Hon överfördes till IVA för kramplösande behandling med fosfenytoin. Behandlingen fick dock avbrytas efter att flickan visat tydliga symtom på överdosering, vilket var fallet. (HSAN 0405/10)
Modern har anmält en ST-läkare vid akuten till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. ST-läkaren, som ordinerade medicineringen, medger att han gjort fel. Han använde IVA-klinikens datorprogram för att beräkna korrekt dos, men programmet ger flera olika alternativ. När han gav ansvarig sjuksköterska en utskrift från programmet, i stället för att själv skriva in vald dos i journalen, blev ordinationen därför otydlig. Trots att sjuksköterskan ställde en kontrollfråga förtydligade inte ST-läkaren sig helt, och patienten fick därför både två laddningsdoser och en bolusdos.
Sammantaget uppgick doseringen till 43 mg fenytoinnatriumekvivalenter (FE)/kg i stället för avsedda 18 mg FE/kg.
HSAN bedömer att ST-läkaren gjort fel, men att datorprogrammets utformning är olämplig och utgör en säkerhetsrisk. Påföljden stannar därför vid en erinran.
