Han försöker bringa ljus i mörkret

Ingen hade försökt sig på något liknande tidigare. Att lyckas få personer med ett sexuellt intresse för barn att själva söka vård var erkänt svårt, men vad hände om man mötte pedofilerna på deras eget territorium?

Nu hade Christoffer Rahm och hans forskarkollegor till slut släppts in i hemliga grupper på den ljusskygga del av internet som kallas Darknet. Tanken var att erbjuda pedofilerna terapi och på så vis hindra dem från att begå nya övergrepp. Men skulle det fungera? Skulle någon nappa, eller skulle forskarna ses som infiltratörer och spioner? Så plingade det till i chatten.

– Det var som att befinna sig ombord på en båt när det skymmer. Plötsligt hoppar en fisk upp och glittrar till, du vet. »Hej, jag är barnläkare och jobbar i Norge«, skrev personen. Vi hade en kort chatt, och han visade intresse för vårt projekt. Jag minns att det ringde till i huvudet och jag tänkte att vi verkligen kunde göra skillnad om vi förvaltade det hela väl. Men sedan försvann fisken ner i vattnet igen. Det var den allra första som kontaktade oss, säger psykiatern och forskaren Christoffer Rahm.

Fler skulle dock dyka upp. Totalt lyckades Christoffer Rahms forskargrupp rekrytera 160 deltagare från hela världen. Efter två månaders KBT-behandling över nätet uppgav en majoritet att de tittade mindre på barnporr. Studien blev forskargruppens mest omskrivna hittills. Men själv tycker Christoffer Rahm inte att hans arbetssätt skiljer sig så mycket från andra läkares.

– Att vara läkare är att gå emellan i naturliga förlopp och stoppa sådant som annars hade hänt. Det kan handla om cancerknölars tillväxt, insulincellers nedbrytning – eller övergrepp. För att kunna gå emellan har vi behövt finnas där symtomen visar sig, det vill säga i de här förövarforumen. Min yrkesvardag handlar mycket om att hitta knep och interventionsmetoder för att trumfa förövarvärlden. Men egentligen är det samma gamla eviga läkarsyssla.

Darknet-studien väckte både uppseende och kritik.

– Den största invändningen handlade om metoden och hur mycket man kan lita på forskningsresultaten när deltagarna är anonyma. Det är en rimlig fråga som vi har försökt att arbeta med, säger Christoffer Rahm.

I studien lottades deltagarna till antingen KBT-behandling eller vad de trodde var terapi.

– Vi utgick från att alla skulle ljuga, mer eller mindre avsiktligt. Men varför skulle den ena gruppen ljuga mer eller mindre? Även om vi inte vet i vilken utsträckning deltagarna ljuger kan vi i alla fall bedöma skillnaden mellan grupperna.

Dessutom påpekar Christoffer Rahm att frågan om trovärdighet är ständigt närvarande inom all terapi.

– Hur ska jag kunna veta att det du berättar om din familj, partner och uppväxt är sant? Den frågan måste vi psykiatrer alltid hantera.

Christoffer Rahm tar en klunk kaffe och blickar ut. Hans arbetsplats, Centrum för psykiatriforskning, ligger på en parallellgata intill Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Här uppe på sjunde våningen hörs knappt något av bruset nerifrån gatan. Bara måsarnas envisa skriande tränger sig in.

Från att ha forskat på depressioner och psykoser gled Christoffer Rahm in på pedofilispåret för drygt tio år sedan, efter att ha tagit emot en man som sökte hjälp för sina sexuella fantasier om barn. Christoffer Rahm famlade efter råd att ge – men insåg att det fanns stora luckor i vetenskapen. Där såddes ett frö.

– Jag befann mig i en sökande fas och funderade mycket på vad alla mina pluggtimmar egentligen skulle leda till. När jag träffade den här patienten kände jag att här fanns utmaningar som jag hade en chans att lösa.

I avsaknad av forskningsevidens visade det sig också finnas olika uppfattningar inom vården om pedofili.

– Vi lät en kollega intervjua svenska professionella och ställde grundläggande frågor som »Vad är pedofili?« och »Tror du att pedofili kan botas?«. Svaren skilde sig åt en hel del. Vår slutsats blev att det var ganska mycket av ett lotteri vad en pedofil möts av i vården.

Sedan dess har Christoffer Rahm jobbat hårt för att hitta fungerande behandlingar och sprida kunskap – ett arbete som har gett eko över hela världen. Med naturvetenskapliga glasögon har han lett flera randomiserade kontrollerade studier. Förutom det internetbaserade KBT-programmet har han även ansvarat för en läkemedelsstudie av degarelix i injektionsform, som visade sig dämpa både den sexuella lusten och attraktionen till barn.

Men nya spår och möjliga projekt tillkommer ständigt. Just nu filar Christoffer Rahm på en ansökan till Vetenskapsrådet om att ta fram ett nationellt vårdprogram för pedofili.

– Du kan hitta detaljerad information på nätet om behandling av nageltrång eller lungsäcksinflammation, men när det gäller pedofili, som knyter an till ett av våra största samhällsproblem, finns inget stöd att få för läkare. De internationella expertrekommendationerna har inte heller hittat till den svenska vården. I nuläget sker inte ens vård av personer med pedofili inom psykiatrin, trots att det är en psykiatrisk diagnos, utan de vårdas inom kroppssjukvården eller primärvården.

Pedofili är så stigmatiserat i samhället att det kan vara svårt för läkare att ta in när en patient berättar om sina sexuella känslor kring barn. Christoffer Rahm liknar det vid hur patienter reagerar när läkare uttalar ordet »cancer«.

– De hör inget mer, det är bara ett brus i huvudet och de slutar tänka. Men om jag skulle göra ett enda medskick till mina läkarkollegor så är det att fortsätta lyssna i det läget. Då kommer de att få höra vindlande livsberättelser och ofta upptäcka psykisk samsjuklighet. Låt samtalet få ta tid, stressa inte fram ställningstaganden om anmälningar till polis och socialtjänst.

Läkare som behöver någon att bolla med kan kontakta erfarna kollegor på Anovakliniken vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

Men inte heller för Christoffer Rahm är det alltid självklart hur han ska bete sig i patientmötena. I början trevade han mycket efter de rätta orden.

– Jag var ganska osäker och visste inte vad som uppfattades som fördomsfullt eller stereotypt. Nu tycker jag att jag har landat i formen.

Särskilt med unga patienter ingår ofta ett visst mått av »syo-verksamhet« i samtalen, säger Christoffer Rahm. Många pedofiler känner inte bara en sexuell dragning till barn, utan tycker också att det är genuint roligt att umgås med dem.

– De flesta vuxna tycker ju ärligt talat att det är lite småtråkigt att hänga med barn i längden. Men för en del av de här männen finns det ingen hejd på hur mycket de kan engagera sig i barn. Då ingår det för oss att förklara varför det är klokt att välja bort en karriär som barnskötare eller förskolepedagog. Är patienten i fråga läkare kan jag vara ganska öppen och uppmana till att välja bort patientnära sysslor – eller helt enkelt byta jobb innan något har gått åt skogen.

Just sjukvården är en speciell institutionell miljö med en stark maktobalans, samtidigt som personalen kommer väldigt nära patienterna. Det innebär många tillfällen för personer som har svårt att hålla fingrarna i styr, enligt Christoffer Rahm. Men han tror inte att läkaryrket som sådant är extra lockande för den med impulser att begå övergrepp.

– Nej, det finns betydligt enklare vägar än att komma in på läkarprogrammet och ta sig igenom det. Under några år var jag chefsöverläkare, och i den rollen ingick att utreda anställda som begått överträdelser eller haft otillbörliga kontakter med patienter. De flesta som förekom i våra granskningar var olegitimerad personal, som skötare och studenter. Det var de som kom allra närmast patienterna, både intimt och privat, genom att vara till exempel kontaktpersoner. Det är ofta där övergreppen sker.

Under sin karriär har Christoffer Rahm stått ansikte mot ansikte med hundratals pedofiler. Ännu fler har ingått anonymt i studierna. Men barnets perspektiv måste ständigt vara närvarande.

– Har man träffat så många personer som står på knä framför en med gråten i halsen och ber om hjälp, så är det lätt att dras med, att korrumperas i tanken. Jag behöver hela tiden hålla sinnet klart. Parallellt med patientträffarna sitter jag exempelvis i styrelsen för Rise, en stödförening för personer som varit utsatta för incest.

Bland det tuffaste med jobbet är känslan av vanmakt som kan infinna sig, tycker Christoffer Rahm.

– Möjligheten att påverka är nyckeln till att inte brytas ner. Det gör jobbet meningsfullt, även när det är tungt. Men ibland kan inte ens jag som läkare göra något. Den vanmakten behöver jag kämpa med och använda som motor i stället.

Även om läkares tystnadsplikt sträcker sig långt finns det tillfällen när Christoffer Rahm behöver polisanmäla sina patienter. Det sker ifall han misstänker att ett brott har begåtts eller är nära förestående.

– Då berättar jag att jag kommer att göra en polisanmälan. Jag kör inget dubbelspel.

Ett typexempel rör en man som hörde av sig och ville chatta akut eftersom han satt ensam med två barn som han var tänkt att passa. I flera timmar försökte Christoffer Rahm få mannen att tygla sina impulser.

– Men han sa att han tänkte göra något under kvällen, att han inte kunde motstå det.

Under den utdragna chatten framkom dock att mannen bara någon dag tidigare hade hört av sig till en hjälplinje i sitt hemland. Efteråt ringde Christoffer Rahm upp telefonjouren och bad dem att spåra mannen i samtalsloggarna, för att sedan kontakta polis. Fortfarande vet han inte om mannen faktiskt greps.

I det enorma mörker där Christoffer Rahm ständigt rör sig finns ändå ljusglimtar. Han beskriver det som att forskningen står inför en »tipping point«. Numera finns effektiv terapi och läkemedel, främst testosterondämpande, och de nya behandlingarna väntas få stort genomslag.

– Vi står inför en helt ny era. När jag började visste vi inte hur vi skulle få tag på deltagare till studierna, och vi hade inte riktigt rätt frågor. Man fick vara glad om man fick in tio, femton personer i projekten. Nu kommer det hundratals varje gång vi öppnar en ny datainsamling. Vi har så pass mycket evidens att vi skulle kunna skala upp och börja implementera de här interventionerna på riktigt. Det vi gör kan på allvar få effekter på nationell brottsstatistik.

Christoffer Rahm brukar säga att han ser det som att han har två patienter i rummet: inte bara pedofilen, utan också barnet, som han gör allt för att skydda. Ändå rör hans forskning upp känslor, och han har genom åren bemötts med hat och mottagit allvarliga hot. När jobbet tär som mest fantiserar Christoffer Rahm om att sluta. Han har till och med gjort vad han skämtsamt kallar för en flyktplan, med idéer om andra möjliga spår att fördjupa sig i.

– Jag säger ofta på jobbet att »det här är det sista jag gör«. Varje terminsslut, varje terminsstart och varje gång ett nytt projekt drar i gång är jag verkligen på väg härifrån. Jobbet är jättetungt. Bara att manövrera alla relationer är oerhört krävande.

Christoffer Rahm läste en gång en tidningsintervju med den hyllade trubaduren Kjell Höglund. Den har etsat sig fast. Efter en lång karriär uttryckte artisten och låtskrivaren att det inte skulle bli någon mer musik.

– Han tyckte att det var så skönt att vara färdig! Han har skrivit sina låtar, folk har lyssnat på dem och tagit dem till sig. Det måste vara en väldig lättnad.

Christoffer Rahm återvänder i minnet till det första mötet med en pedofil.

– Jag vet att jag tänkte: »Här kommer han till mig för att få hjälp, men jag har inget att erbjuda.« Som psykiater vill man ha åtminstone en terapi och ett läkemedel. Nu har vi båda delar, liksom en kvalificerad gissning om vad pedofili beror på. Någon gång måste jag få klappa mig på axeln och vara nöjd.