Kamp om patienter när många vill forska om covid-19

Det enorma behovet av forskning om covid-19, kombinerat med snabbspår för covidforskning och blixtutlysningar av forskningsmedel, gör att det nu poppar upp massor av studier på området.

Hittills har åtminstone 150 nya studier med koppling till covid-19 – varav 130 medicinska – fått etiskt godkännande i Sverige. När det gäller kliniska läkemedelsprövningar har Läkemedelsverket gett tillstånd till 10 så här långt.

Hur många studier som faktiskt kommer att genomföras återstår att se, men klart är att många forskare och läkemedelsföretag vill få tillgång till patienter. Och eftersom det av etiska skäl inte är tillåtet att forska på medvetandesänkta patienter, vilket gör att intensivvårdspatienter ofta är utom räckhåll, ställer många in siktet på infektionsklinikernas patienter.

– Det har ju varit ett väldigt stort tryck på oss som är forskare på infektionskliniken från andra intressenter – både från näringslivet och akademin – att man vill ha tillgång till patienterna på något sätt, säger Magnus Rasmussen, professor och infektionsläkare på Skånes universitetssjukhus, och fortsätter:

– Det dras i gång mycket olika saker. Många känner sig manade att forska och tycker att deras vinkling äger en stor angelägenhet. Ofta är det prekliniker som arbetar med någon fråga med koppling till covid-19 och tycker att just den är väldigt viktig och snabbt vill få i gång forskning, och till och med behandlingsforskning.

På Skånes universitetssjukhus pågår just nu ett tiotal studier med koppling till covid-19. Bland annat en studie där Magnus Rasmussen och hans kollegor tittar närmare på effekterna av att behandla covidpatienter med blodplasma från tillfrisknade.

De har också nyligen börjat inkludera patienter i en behandlingsstudie med inhalationsläkemedlet Pulmozyme (dornas alfa), som i dag är godkänt för behandling av cystisk fibros.

Han och hans kollegor får dock betydligt fler förslag än de faktiskt kan ta sig an, och det är inte minst tillgången på patienter som lägger ribban.

– När vi satt och skrev ansökningar trodde vi att vi kanske skulle ha 300 inneliggande patienter i nuläget. Nu handlar det om kanske 30. Det har förstås väldigt stor betydelse för hur man kan bedriva behandlingsforskning.

Adam Linder, docent och överläkare på sjukhuset och ansvarig för studien med Pulmozyme, håller med om att det i Skåne finns fler lovande studier än vad det finns patienter i nuläget.

– Det har absolut varit konkurrens mellan olika studier. Vi för kontinuerliga diskussioner för att kunna inkludera så många patienter som möjligt i högkvalitativa studier. Just nu inkluderas patienter i Pulmozyme-studien här i Lund, säger han.

Till att börja med hade Magnus Rasmussen ensam uppdraget att vara spindeln i nätet och ta emot och värdera alla förslag på studier som kom till infektionskliniken.

– Men det kom ändå in studier från olika håll. Plötsligt var det någon som jobbade med något som jag inte visste vad det var för något. Om man inte hinner prata med varandra så är risken stor att det blir konflikter och att patienter kan hamna i kläm. Till exempel kan det finnas en risk att man försöker rekrytera samma patient till flera olika studier, vilket så klart inte är bra.

Nu har Skånes universitetssjukhus inrättat en särskild sjukhusövergripande prioriteringskommitté som bland annat ska ta ställning till vilka nya studier som kan dra i gång, däribland covidstudier.

Enligt Ingemar Petersson, forskningschef på Skånes universitetssjukhus, ska prioriteringskommittén se till att bara de med de mest angelägna och bäst designade studierna ska få fråga patienter om de vill delta. Det ska också borga för att säkerheten för patienter och personal upprätthålls.

– Eftersom det är så oerhört stort tryck på studier där man vill komma i kontakt med patienter eller använda patientmaterial – till exempel blodprov – så är vår bedömning att det finns risk att patienterna inte räcker till, säger han och tillägger:

– När man tar in patienter i en studie så kan det också innebära procedurer eller hantering som kräver mer användning av skyddsutrustning eller annan personalbemanning. Då måste vi se till att det inte går ut över vården av patienterna. Därför finns det nu också en samordning av detta i hela Region Skåne.

Men allra störst har trycket förmodligen varit på Karolinska universitetssjukhuset, som vårdat i särklass flest patienter med covid-19 och skrivit ut fler än 2 500 så här långt. Här har Medicinsk enhet infektionssjukdomar hittills fått över 110 förslag på studier av olika slag.

– Vi har tyvärr fått tacka nej till väldigt många väldesignade kliniska prövningar som redan haft finansieringen klar, och koncentrerat oss på några, säger Soo Aleman, docent och sektionschef samt nationell prövare i WHO:s stora studie Solidarity, där flera läkemedel prövas i jakten på effektiv behandling mot covid-19.

Främst är det tillgången på patienter som styrt hur många kliniska prövningar man har kunnat dra i gång, enligt Soo Aleman. Att det rör sig om en högsmittsam sjukdom där patienter behöver isoleras har också gjort att det krävts mer resurser i form av forskningspersonal än vanligt.

– Vi har också varit tvungna att ta hänsyn till att många forskare och forsknings-sjuksköterskor faktiskt jobbat på infektionsavdelning eller IVA under pandemin, säger hon och tillägger:

– Ändå har vi verkligen prioriterat forskning och satsat järnet under den här massiva arbetsbördan.

För att möta det stora inflödet av förslag började Medicinsk enhet infektionssjukdomar tidigt bygga upp en särskild styrgrupp som värderar och prioriterar de projekt som är mest angelägna.

– Alla förslag som kommer in hänvisas till oss i styrgruppen, som får avgöra om kvaliteten håller. Det gör att trycket inte blir lika stort på enskilda forskare, säger Soo Aleman.

Hon tillägger att forskarvärlden är liten och att det är känsligt att tacka nej. Om ett år kanske någon som man tackat nej till sitter där och ska ta ställning till ens egen ansökning om forskningsanslag. Då är det bättre att en styrgrupp med 7–8 personer, och inte en enskild forskare, tackar nej.

– De flesta som vi tackar nej till tar det bra, men det finns vissa som tyvärr inte haft lika stor förståelse. Men det finns jätte-många välgjorda studier som vi tyvärr inte fått plats med. De allra flesta tackar vi ju nej till.

För att ge fler tillgång till patientmaterial sker insamling till en stor biobank, där forskare ska kunna göra uttag, i samarbete med Karolinska institutet.

– Vi vill undvika att alla springer till patienterna och tar blodprov titt som tätt, vilket kunde hända i början. Då var det någon forskare som kom och avbröt ronden och sa »nu ska vi ta prov, och det går före allt annat«, säger Soo Aleman.

Medicinsk enhet infektionssjukdomar har just avslutat två företagssponsrade studier med det experimentella läkemedlet remdesivir – ursprungligen utvecklat mot ebola – och har nu tre nya kliniska prövningar i pipeline.

Bland annat en studie på svårt sjuka, där man hoppas få bukt med den så kal-lade cytokinstormen, där immunförsvaret tycks löpa amok, genom så kallad IL-1- och IL-6-blockad med läkemedlen anakinra respektive tocilizumab.

Dessutom pågår ett antal registerstudier, uppföljningsstudier och biobanksstudier.

Att många vill forska om covid-19 sätter också press på Etikprövningsmyndigheten, som i mitten av mars införde ett snabbspår för just covidforskning. I början av juni hade närmare 430 ansökningar om förturshantering kommit in till myndigheten. Av dem var ungefär en tredjedel ändringsansökningar.

Johan Modin, chef på Etikprövningsmyndigheten, räknar med fortsatt tillströmning framöver.

– Regeringen gav nyligen Vetenskapsrådet 100 miljoner kronor extra att dela ut till covidforskning under 2020. Vi ser ju att det kommer att leda till en fortsatt tillströmning av ansökningar till oss, vilket innebär att nya studier kommer att fortsätta startas, säger han.

På grund av det stora inflödet tvingas myndigheten sedan en tid prioritera forskning där det finns en ambition att i väldigt nära tid kunna få fram resultat som har betydelse för behandling och förebyggande. Forskning där det är absolut nödvändigt att få in data nu prioriteras också.

Men även om det är bråttom att få forskning om covid-19 på banan så är det viktigt att inte tumma på säkerheten och skyddet för forskningspersonerna, enligt Johan Modin.

– Konsekvenserna av det kan ju bli oerhört allvarliga, säger han.

Jan-Ingvar Jönsson, huvudsekreterare för området medicin och hälsa på Vetenskapsrådet, beskriver intresset för att dra i gång studier om covid-19 – och särskilt kliniska studier – som »enormt«.

När Vetenskapsrådet nyligen gjorde en första utlysning av medel kom 257 ansökningar in. Ännu fler ansökningar – 285 – kom när Scilifelab nyligen utlyste medel för covidforskning.

– Det visar vilket enormt tryck det är. Det är många som är intresserade av att forska på det här området, som är så okänt och så akut. Intresset för kliniska studier är väldigt stort. Alla är nog lite överrumplade av de oberäkneliga effekterna av det här viruset, säger Jan-Ingvar Jönsson.

Han tycker att det är bra att så många vill dra sitt strå till stacken och forska på området, men ser samtidigt en stor risk för duplicering och överlapp –att forskare gör liknande saker men inte riktigt följer samma studieprotokoll och att resultaten därför inte blir jämförbara.

– Det är lite olyckligt. Även om ambitionen är att man så snart som möjligt ska sprida sina forskningsresultat och publicera så är risken påtaglig att det blir så.

Jan-Ingvar Jönsson varnar också för att de 100 statliga miljonerna som Vetenskapsrådet fått inte kommer att räcka, även om det låter mycket.

– Utifrån de budgetdiskussioner som vi har haft tror jag att vi skulle kunna behöva 50 miljoner kronor till för att tillgodose det stora behovet som vi ser hos forskare och kliniker.

Samtidigt ser han risker, såväl när det gäller Sverige som internationellt, med att rikta väldigt mycket forskningsmedel just till forskning om covid-19.

– Covid-19 är ett akut problem med väldigt många kunskapsluckor. Men det är minst lika viktigt att satsa på att öka kunskapen inför nya pandemier. Om tio år kanske det kommer ett nytt virus, som beter sig helt annorlunda. Då måste vi vara beredda. Vetenskapsrådet har därför beslutat att stärka den grundläggande virusforskningen med 100 miljoner kronor under åren 2020–2024.

Enligt Magnus Rasmussen finns det en massa extra utmaningar med att forska på covidpatienter.

– Bara att få ett skriftligt informerat samtycke ur ett patientrum på ett säkert sätt är en stor apparat. Vi använder en speciell metallbox där vi lägger papperen när patienten skrivit på och sedan autoklaverar vi den, säger Magnus Rasmussen.

Den allra största utmaningen är dock att skåda in i framtiden, tycker han.

Även om det nu går mycket snabbare än vanligt att starta en behandlingsstudie så handlar det ändå – med maximal hjälp och tur och en massa möda – om två månaders arbete innan den är på banan.

– Att förutsäga hur situationen ser ut då är jättesvårt, säger Magnus Rasmussen.

Till exempel har standardbehandlingen vid covid-19 ändrat sig under resans gång.

– När vi satt och skrev ansökningar i början så trodde vi att nästan alla patienter skulle få behandling med klorokinfosfat. Men nu är klorokinfosfat nästan helt utdömt, säger han.

Läs även:

Läkemedel mot cystisk fibros prövas vid covid-19