Kritik mot nationella riktlinjer för könsdysforivård: »Bygger på etik snarare än evidens«
Socialstyrelsens nya riktlinjer är på många sätt rimliga och konstruktiva, men det borde framgå att de inte är evidensbaserade, säger Mikael Landén, professor i psykiatri vid Göteborgs universitet.
Mikael Landén, professor i klinisk psykiatri och överläkare i psykiatri.
I dag presenterade Socialstyrelsen de första nationella riktlinjerna för vård vid könsdysfori, tänkta som ett stöd för prioriteringar för beslutsfattare och chefer i den regionala hälso- och sjukvården.
Här finns flera övergripande råd, som förkortade väntetider, stärkt kunskap om diagnosen och underlättad samverkan mellan nationell högspecialiserad vård (NHV) och övrig vård. Här finns även mer detaljerade rekommendationer om till exempel vilken prioritet olika typer av behandlingsinsatser, som olika kirurgiska åtgärder, bör ha.
Mastektomi bedöms till exempel vara av prioritet 1 för vuxna med könsdysfori kopplad till bröst, liksom erbjudande av fertilitetsbevarande åtgärder för den som ska genomgå könsbekräftande behandling som kan påverka fertiliteten.
Mikael Landén är professor i psykiatri vid Göteborgs universitet och vid Karolinska Institutet. Han tycker att riktlinjerna i delar är rimliga och konstruktiva.
– Som att primärvården ska ha rutiner och att man bör korta väntetiderna, det håller jag verkligen med om. Det spelar ingen roll vad man tror eller har för åsikt kring behandlingar – långa väntetider är aldrig bra. Att patienter som söker ska stå fem år i kö, det är inte bra oavsett om de ska behandlas eller inte, säger han till Läkartidningen.
I en del andra delar kan riktlinjerna ifrågasättas, säger Mikael Landén. Det handlar främst om att de vilar på bristande kunskapsgrund.
– Eftersom det inte finns så mycket vetenskap på det här området har man byggt rekommendationerna på konsensusuppfattningar och etiska överväganden. Det blir ett rättighetsperspektiv snarare än ett evidensperspektiv. Det borde man ha varit tydligare med.
Att evidens inte ligger till grund borde även ha påverkat de prioriteringar som finns i riktlinjerna, säger han.
– För att ge en åtgärd högsta prioritet krävs normalt mycket stark evidens. Enligt mitt synsätt borde man inte kunna sätta en 1:a på något som främst vilar på enkätundersökningar till vårdpersonal.
En del som Mikael Landén reagerar särskilt på handlar om ickebinära som söker vård för könsdysfori. I riktlinjerna står att vården inte får »neka en ickebinär person en utredning av eventuell könsdysfori, eller tillgång till vård för könsdysfori, på grund av könsidentiteten«.
– När det gäller personer med könsdysfori som identifierar sig med motsatt kön finns rimligt stöd för behandling, men när det gäller ickebinära vet vi mycket mindre. Om en kliniker mot den bakgrunden avråder från behandling för att patienten är ickebinär kan riktlinjerna tolkas som att det vore diskriminering. Men det kan inte vara diskriminering att anpassa behandlingen till tillståndets art och graden av evidens för behandlingen, säger han och fortsätter:
– Sättet riktlinjerna är formulerade på kan få skadliga konsekvenser, främst för patientgruppen, som riskerar få oprövade behandlingar, men också för kliniker som riskerar att anklagas för diskriminering när de i själva verket individanpassar vården.
Han ser också ett problem i att allvarlighetsgraden används som grund för hög prioritering, även när effekten av behandling är dåligt kartlagd.
– Det innehåller en ton av att »detta är ett mycket allvarligt tillstånd, därför är behandling viktig«. Så är det inte automatiskt. Det beror på om behandlingen har dokumenterad effekt, och det är en vetenskaplig fråga.
Riktlinjerna ersätter det tidigare kunskapsstödet om vuxna med könsdysfori från 2015. Däremot ersätter det inte kunskapsstödet om barn och unga med könsdysfori från 2022, som vänder sig till vårdpersonal.
