Osäkerhet kring effekten av omtalad lipidsänkare

Ända sedan kopplingen mellan höga plasmanivåer av omega-3-fettsyror och låg förekomst av hjärt–kärlsjukdom hos inuiter på Grönland uppmärksammades i slutet av 1970-talet har fettsyrornas blodfettssänkande egenskaper rönt stort intresse.

Men trots flera studier med olika doser och sammansättningar av omega-3 har ingen tydlig effekt kunnat ses – inte förrän fas 3-resultaten för det irländska företaget Amarin Pharmaceuticals läkemedelskandidat Vazkepa publicerades i New England Journal of Medicine i början av 2019.

Med en hög dos, 4 gram om dagen, av renad eikosapentaensyra visade Vazkepa 25 procents riskminskning för hjärt–kärlhändelser jämfört med placebo när det gavs som tilläggsbehandling till statiner till personer med förhöjda triglycerid-nivåer.

Vazkepa är nu godkänt i både USA och EU, och sedan i mars även subventionerat i Sverige för patienter som trots blodfettssänkande behandling har fortsatt höga triglyceridnivåer. 

Men internationellt har nyttan diskuterats, och nu ifrågasätter även svenska forskare läkemedlets effekt. 

– I tidigare studier när man gett omega-3 i olika doser har man sett mycket liten eller ingen effekt på hjärt–kärlhändelser. Varför skulle Vazkepa vara så mycket bättre? säger David Iggman, distriktsläkare på en vårdcentral i Dalarna, som disputerat med en avhandling om fettsyror i kosten och kardiometabol risk. 

Ett av frågetecknen rör valet av placebo. I studien, med namnet Reduce-IT, använde forskarna mineralolja. Den visade sig dock ha negativ inverkan på flera blodfettsrelaterade biomarkörer hos personerna i placebogruppen.

I en utvärderingsrapport konstaterade den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA att den faktiska behandlingseffekten av Vazkepa därför kan vara lägre än den företaget angett – runt 15 procent, det vill säga 10 procentenheter lägre än i studien.

David Iggman skulle därför gärna se att resultaten kunde upprepas i en ny studie, med en annan placebo.

– Man kan sällan dra jättestarka slutsatser från en enstaka RCT, undantaget möjligen multicenterstudier, som i det här fallet. Dock är resultaten uppseendeväckande bra utan någon rimlig mekanistisk förklaring.

Han får medhåll av Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi vid Karolinska institutet och ledamot i läkemedelskommitténs expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar i Region Stockholm. 

Paul Hjemdahl ser flera frågetecken med Vazkepa och hänvisar bland annat till en annan stor studie, Strength, med högdoserad omega-3. I den användes neutralt verkande majsolja som placebo, och man såg ingen minskning av hjärt–kärlhändelser hos högriskpatienter, påpekar han.

– Det är djupt otillfredsställande att vi inte vet hur stor effekten av Vazkepa är på grund av det olyckliga valet av mineralolja som placebo.

På Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, är man medveten om osäkerheten kring effekten och har tagit hänsyn till detta i sitt subventionsbeslut, skriver myndigheten i ett mejlsvar till Läkartidningen. TLV skattar riskreduktionen hos Vazkepa till 20 procent – det vill säga mitt emellan företagets och EMA:s uppskattningar.

Som distriktsläkare och expert på omega-3-fettsyror är David Iggman tveksam till nyttan med Vazkepa och säger att han inte kommer att skriva ut det i primärvården i nuläget. 

– Jag kan absolut svänga om man kan visa att det har effekt jämfört med någon annan placebo. Men med andra omega-3-studier i åtanke har jag svårt att se att just Vazkepa skulle funka så bra.