Vårdcentral: Journalsystembyte bidrog till att suicidrisk missades
En patient som tidigare haft suicidtankar tog livet av sig. I sin utredning konstaterar vårdcentralen att anteckningar om suicidrisk missats efter ett journalsystembyte.
Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).
Enligt vårdcentralens utredning var det under ett vårdbesök i ett annat ärende som den nu avlidna patienten först uttryckte dåligt psykiskt mående.
Efter besöket ringde en läkare upp patienten för att göra en bedömning. Slutsatsen blev att tankar på död visserligen fanns, men att det för tillfället inte förelåg några allvarliga tankar eller planer på suicid. Det bestämdes att en kurator skulle kontakta patienten.
Kuratorn lyckades dock aldrig få kontakt med patienten utan skickade i stället hem information om kontaktvägar till det psykosociala teamet.
Senare uppstod frågetecken kring patientens övriga vård, och en vårdsamordnare kopplades in. Inte heller denna lyckades få kontakt med patienten trots upprepade försök.
Till slut hittades patienten avliden, och suicid konstaterades.
Vårdcentralen skriver i sin utredning att patienten, enligt anhöriga, även tidigare uttryckt suicidtankar och gjort suicidförsök. Detta har funnits noterat i patientens journal, men eftersom regionen bytt journalsystem missades anteckningarna som var gjorda i det tidigare systemet:
»I och med bytet av journalsystem till Cosmic är det lättare att missa anteckningar som är skrivna längre bak i tiden.«
Detta tillsammans med bland annat det faktum att patienten fått vård på två olika vårdcentraler, och därför inte var känd av läkaren som bedömde att allvarlig suicidrisk inte förelåg, anses av vårdgivaren vara bidragande orsaker till vårdskadan.
Händelsen lex Maria-anmäldes i november förra året, och ärendet har ännu inte avslutats av Inspektionen för vård och omsorg.
