Venkanyl försvann från checklista – glömdes kvar efter operation
När man gick över till venkanyler av engångstyp strök man kanylerna från materiallistan som kollas före och efter operation. Sedan en kanyl glömts kvar i en patient har de återinförts. (IVO 8.1.1-16553/2014)
Vid en rutinmässig postoperativ röntgen efter insättande av biologisk aortaklaffprotes upptäcktes en kvarlämnad venkanyl hos en patient. Kanylen opererades bort och patienten kunde skrivas hem i gott skick.
Som orsak till det inträffade anger vårdgivaren att man i samband med övergången från flergångs- till engångskanyler strök venkanylerna från listan med material som kontrolleras inför och efter operation. Skälet var att det betraktades som »extramaterial«. Samtidigt var den aktuella kanylen olämplig då den allt för lätt kunde glida av vengraftet.
Vårdgivaren har nu åter fört in venkanylen på checklistan, och efter den åtgärden bedömer IVO risken för att liknande händelser ska inträffa igen som mycket liten.
