Etiska aspekter på tvångsvård

Grunden för hälso- och sjukvården är att insatser ska ske med samtycke. Tvångsvård innebär en inskränkning av rätten att bestämma över sig själv. När en person på grund av sitt psykiska tillstånd inte har förmåga att se till sitt eget bästa måste dock tvångsvård kunna ges. Samhället har då ett särskilt stort ansvar för att se till att patienten får ett gott bemötande, så långt som möjligt deltar i beslut om undersökningar och behandlingar och får sin personliga integritet respekterad.

Förslaget till och debatten om ny lag om psykiatrisk tvångsvård [1] saknar en analys med utgångspunkt från vedertagna etiska principer om att göra gott, inte skada, respektera självbestämmande och vara rättvis [2]. I optimala fall ges frivillig vård i överensstämmelse med alla fyra principerna. Patienten är hjälpsökande, en trygg patient–läkarrelation etableras, kunskapsbaserad behandling erbjuds som förenar maximal nytta med minimal risk att skada och patienten ger informerat samtycke. Patienter med likartade besvär får samma vård. 

Till skillnad härifrån har tvångsvård inbyggda värdekonflikter, som beror på att patienten är oförmögen att ge informerat samtycke eller, trots bibehållen förmåga att ta ställning, är irrationellt negativ till föreslagen behandling. Det går då inte att samtidigt tillgodose principerna att göra gott och att respektera självbestämmandet. För att patienten inte ska gå miste om de potentiellt goda effekterna av behandling ger tvångsvård möjlighet att prioritera principen att göra gott framför att respektera självbestämmandet. Psykiatern tar då över besluten till dess patienten har återvunnit sin förmåga att själv bestämma. Skälet är konsekvenserna av behandling respektive utebliven behandling, å ena sidan möjlighet till hälsa och utskrivning, å den andra fortsatt lidande, funktionsnedsättning och ineffektiv vård. 

Liksom tidigare är det nya förslaget till psykiatrisk tvångsvård tydligt med att tvångsvård endast kommer ifråga om frivillig vård har prövats utan framgång eller om det är uppenbart utsiktslöst att pröva sådan vård. Vidare ska patienten motsätta sig nödvändig psykiatrisk vård eller det ska finnas grundad anledning att anta att vården inte kan ges med samtycke till följd av patientens psykiska tillstånd.

Villkoret för psykiatrisk tvångsvård är att patienten lider av en allvarlig psykisk störning och till följd av denna har ett påtagligt behov av psykiatrisk vård. 

Allvarlig psykisk störning omfattar liksom tidigare dels psykotiska tillstånd med förlorad verklighetsförankring, dels depressioner med självmordsrisk, som visar sig som tankar på suicid, eventuellt också suicidplanering eller genomfört suicidförsök. 

Långt framskriden demens kan uppfylla kraven på allvarlig psykisk störning. Den nuvarande lagen tillåter inte tvångsåtgärder mot demenssjuka personer i äldreboenden med särskild service eller andra former av kommunal äldreomsorg. Det leder till att demenssjuka personer måste tas in för sluten psykiatrisk vård för att få det skydd och den trygghet som möjligheten att kunna låsa en ytterdörr medför. Utredningen öppnar för möjligheten till visst begränsat tvång inom den kommunala äldreomsorgen så att dementa personer inte ska behöva överföras till sluten psykiatrisk vård. Varje flyttning av en äldre person från en invand »hemmiljö« skapar en oro och otrygghet som kan förvärra tillståndet.

Nytt är förslaget att psykiatrisk tvångsvård även ska kunna ges till patienter som visserligen inte lider av en allvarlig psykisk störning men som till följd av allvarligt beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel, liksom följder av sådant missbruk, har ett påtagligt behov av abstinensvård eller annan psykiatrisk vård.

Ett påtagligt behov av psykiatrisk vård föreligger om det är sannolikt att patienten

1. kan få sin psykiska funktionsförmåga avsevärt förbättrad om vård kommer till stånd eller avsevärt försämrad om vård uteblir (behandlingsrekvisitet) eller

2. utgör en fara för sitt eget eller andras liv eller hälsa (farerekvisitet). 

Det är betydligt vanligare att en psykiskt sjuk patient är farlig för sig själv än för andra. Farerekvisitet syftar till att både skydda patienten själv och förstärka omgivningsskyddet.

Bedömningen av patientens psykiska tillstånd ska särskilt beakta den psykiska störningens art och grad samt de konsekvenser som tillståndet fått för patientens psykiska funktionsförmåga, det vill säga förmågan att kunna interagera med omgivningen på psykosocialt adekvat sätt. Farerekvisitet finns i nuvarande tvångslag, medan behandlingsrekvisitet är ett återupplivande av den tvångslagstiftning som gällde 1967–1991 (lagen om sluten psykiatrisk vård i vissa fall, LSPV). Där krävdes bedömning av specialist i psykiatri, medan i det nya förslaget alla läkare förutses kunna åberopa denna indikation vid utfärdande av vårdintyg.

Fem etiska frågor kräver ytterligare överväganden:

1. Hur oförmåga till självbestämmande ska påvisas.

2. När patienten fattar irrationella beslut trots förmåga till självbestämmande.

3. Hur behandlingsrekvisitet ska tillämpas.

4. Om beroende och missbruk ska kvalificera för psykiatrisk tvångsvård.

5. Om bältesläggning ska förekomma.

Oförmåga till självbestämmande. Förutsättningen för att man ska respektera samtycke eller vägran är att patienten är beslutskompetent, det vill säga inte så allvarligt psykiskt störd att besluten inte kan betraktas som giltiga. Det gäller både förmågan att tillgodogöra sig information och att förstå konsekvenserna av sitt ställningstagande. Bristande beslutsförmåga kan vara ett fruktbart begrepp i olika tvångssammanhang [3] men kräver en närmare definition. Det är ett felslut att vägran att ta emot behandling som läkare finner nödvändig ses som tecken på beslutsoförmåga och därmed indikation för tvångsvård. Oberoende kriterier måste finnas, som att patienten förstår att 

• läkaren genom anamnes och undersökning har kommit fram till att han/hon är sjuk och i behov av behandling

• läkaren bedömer att en viss behandling är ändamålsenlig

• han/hon ska ta ställning till behandlingsförslaget [4].

I förtydligande syfte har tillfogats att patienten i sitt ställningstagande inte är styrd av hallucinationer eller vanföreställningar [5].

Förvirrade patienter med desorientering till tid och rum, oförmåga att uppfatta omgivningen, osammanhängande tal och agiterat beteende saknar beslutskompetens. De kan bli föremål för tvångsvård, även om de har klara intervall då de samtycker till vård. Även psykotiska patienters beslutsförmåga kan svikta och motivera prioritering av behandlingsbehovet genom tvångsvård framför respekt för självbestämmandet. Enligt rättviseprincipen, som bygger på allas lika värde och rätt, har beslutsinkompetenta patienter rätt att få en effektiv behandling, likaväl som beslutskompetenta patienter får avböja och avbryta erbjuden behandling. Tvångsvård kan i sådana fall ses som en form av omvårdnad [6].

Irrationella beslut. Om respekt för självbestämmande ska vara mer än en etisk princip måste vården acceptera även irrationella (»dåliga«) beslut. Läkaren får göra rimliga övertalningsförsök, men om patienten insisterar har han eller hon rätt att bli respekterad och erbjudas annan behandling. Sålunda respekteras Jehovas vittnens vägran att ta emot blod om patienten är klar över följderna. Här finns godtagbara alternativ till blodtransfusion, men andra beslutskompetenta patienter kan fatta irrationella beslut som ger upphov till livshotande situationer. En irrationell vägran att acceptera behandling vid djup depression eller annan livshotande psykisk störning kan motivera att principen att göra gott tar över respekten för självbestämmandet [7]. 

Behandlingsrekvisitet. Begreppet »oundgängligt vårdbehov« i den nuvarande lagen har bytts mot »påtagligt vårdbehov« i förslaget till ny lag. Omformuleringen syftar till att tvångsvård ska sättas in så tidigt att patientens lidande förkortas, omgivningen inte far illa längre än nödvändigt och möjligheterna till behandling och rehabilitering blir optimala. Kravet på att en allvarlig psykisk störning ska föreligga är oförändrat. 

Tillämpningen av behandlingsrekvisitet kräver en nära kunskap både om den enskilda patienten och om effekten av psykiatriska behandlingar i stort. Prognoser är vanskliga att ställa även för specialister i psykiatri, och för icke-specialister är det extra svårt att förutse potentiella vinster eller förluster av insatt eller utebliven behandling. För att inte riskera en obefogad ökning av tvångsvård bör därför behandlingsrekvisitet vara förbehållet specialister i psykiatri, såsom var fallet med LSPV. Det kan då användas när en psykiater utfärdar vårdintyg på en sedan länge känd patient, konverterar en frivilligt intagen patient till tvångsvård eller överför en patient från sluten till öppen psykiatrisk tvångsvård. I praktiken torde behandlingsrekvisitet komma i fråga endast undantagsvis.

Tvångsvård vid beroende och missbruk. Till skillnad från psykotiska tillstånd och suicidala depressioner som kännetecknas av störd realitetsvärdering är beroende och missbruk av substanser visserligen förenade med sug och merbegär men ger ändå utrymme för den enskildes fria val. Att vid psykiatrisk tvångsvård jämställa sådana tillstånd med den etablerade kretsen av allvarliga psykiska störningar föranleder en principiell diskussion om samhällets rätt att ingripa i enskilda individers livsföring. Det finns också risk för en indikationsglidning av psykiatrisk tvångsvård till andra former av missbruk och beroende, till exempel av spel och mat. Delirium tremens, alkoholhallucinos och andra tillstånd av psykotisk valör uppfyller däremot kravet på allvarlig psykisk störning.

Bältesläggning. Utredningen föreslår att bältesläggning av aggressiva och våldsamma patienter bör tillåtas både under den korta tid det tar att ge en injektion och för en längre tid. När nu lagstiftningen revideras bör bältesläggning avföras från psykiatrisk tvångsvård. Den har ett dåligt rykte, och då den ofta upplevs som en integritetskränkning uppfyller den inte den etiska principen att inte skada. Många kliniker har visat att bältesläggning kan undvaras genom att patienterna blir delaktiga i beslut rörande vården och erbjuds uppföljning av hur de upplever olika åtgärder. Fysisk fasthållning med eller utan injektion av ett lugnande medel är ett mindre kränkande alternativ. Däremot kan avskiljning komma ifråga av aggressiva och störande patienter som allvarligt försvårar vården av andra patienter eller när det är nödvändigt med hänsyn till deras egen vård.

Sammanfattning. Förutsättningen för att man ska respektera självbestämmandet är att patienten är beslutskompetent, det vill säga inte så allvarligt psykiskt störd att besluten kan betraktas som ogiltiga.

• Vägran att acceptera nödvändig psykiatrisk vård är inte ett tillräckligt tecken på beslutsinkompetens utan oberoende kriterier måste tillämpas. 

• Likaväl som beslutskompetenta patienter har rätt att vägra vård har beslutsinkompetenta patienter rätt att få vård. 

• Djupt deprimerade men beslutskompetenta patienter som av irrationella skäl motsätter sig livräddande behandlig kan bli föremål för tvångsvård. 

• Bedömning av behandlingsrekvisitet, att patienten kan få sin psykiska funktionsförmåga avsevärt förbättrad om vård kommer till stånd eller avsevärt försämrad om vård uteblir, bör förbehållas specialister i psykiatri.

• För att ge skydd och trygghet utan förflyttning till sluten psykiatrisk vård bör begränsat tvång tillåtas i kommunal äldreomsorg. 

• Att som villkor för psykiatrisk tvångsvård jämställa beroende och missbruk av substanser med allvarlig psykisk störning är principiellt tvivelaktigt och kan leda till olämplig indikationsglidning.

• Bältesläggning bör inte förekomma i vården.