Framgångsrikt utvecklingsarbete räddar hjärtan

Varje år inträffar cirka 5 000 hjärtstopp på sjukhus i Sverige, och överlevnaden efter hjärt–lungräddning (HLR) har i det nationella hjärtstoppsregistret rapporterats variera mellan 15 och 39 procent [1]. Av de patienter som fick hjärtstopp på sjukhus i Sverige åren 2005–2011 överlevde 27 procent [1]. I årsrapporten 2011 noteras att behandlingen av hjärtstopp på sjukhus ur många aspekter är ett organisatoriskt problem, och att utvecklingsarbetet inom området är eftersatt. Vi vill med detta inlägg beskriva ett långvarigt och framgångsrikt utvecklingsarbete på universitetssjukhuset i Linköping. Här överlevde 35 procent av patienterna med hjärtstopp perioden 2005–2011 (32 procent perioden 2005–2007, n = 218, och 36 procent perioden 2008–2011, n = 230), och kunde skrivas ut i livet.

Med utgångspunkt i analyser av ett antal allvarliga händelser där behandlingen av patienter med hjärtstillestånd fungerade dåligt införde man i Linköping från 2004 förändrade rutiner gällande larm och övergripande HLR-organisation. Dessutom starades en HLR-enhet [2]. Detta arbete krävde en tydlig ledning, resurser samt regelbunden återkoppling. För att få genomslag på sjukhuset var bildandet av en HLR-enhet med HLR-koordinatorer och chefläkare avgörande. HLR-enheten ingår numera i det medicinska simuleringscentret Clinicum. Tidsmässigt sammanföll organisationsutvecklingen inom HLR-verksamheten med att Socialstyrelsen gav ut riktlinjer för hjärtsjukvård som även berörde HLR.

I dag finns 160 HLR-instruktörer på vårdavdelningar och mottagningar på Universitetssjukhuset i Linköping, samt ett 30-tal instruktörer i primärvården inom centrala länsdelen i Linköping. Enhetliga PM för vad som ska finnas på akutvagnarna har tagits fram i samråd med sjukhusets kardiolog- och anestesiklinik. År 2004 infördes larmknappar som automatiskt kallar på räddningsteam (anestesiläkare och en medicinläkare); i dag finns 55 sådana larmknappar. All akututrustning finns på samtliga vårdavdelningar, bland annat 55 halvautomatiska hjärtstartare. Vårdpersonalen startar behandlingen, vilket kräver att de är välutbildade i HLR med halvautomatisk hjärtstartare, att träningen utförs regelbundet samt att de är förtrogna med akutvagnens innehåll vad gäller material och läkemedel. 

På senare år har vikten av att känna igen tidiga signaler för hjärtstopp poängterats. Genom förbättrad övervakning är målet att tidigt hitta patienter som försämras i vitala parametrar. På Universitetssjukhuset i Linköping sker detta sedan 2008 med MEWS (modified early warning score). Patienten bedöms fysiologiskt enligt en 7-gradig skala. MEWS-bedömning görs sedan 2010 alltid när patienten anländer till avdelningen, och därefter minst en gång per dygn. För patienter som genomgått ett kirurgiskt ingrepp görs MEWS-skattning en gång per arbetspass i tre dagar. Detta dokumenteras sedan i den datoriserade patientjournalen. En mobil intensivvårdsgrupp (MIG-team) bestående av en anestesiläkare och en intensivvårdssköterska tillkallas om en patient har MEWS ≥4.

Vid granskningen av journaler vid hjärtstopp och övriga larm noteras om MEWS-bedömning gjorts. MEWS-bedömning hade år 2009 utförts i 20 procent av fallen, 2010 i 72 procent och 2011 i 94 procent av de granskade fallen.

En avgörande faktor för god överlevnad vid ett plötsligt oväntat hjärtstopp är välutbildad vårdpersonal. Målet är att alla medarbetare på sjukhuset med patientkontakt ska genomgå utbildning varje år. Sedan 2010 registreras all personal som gått HLR-utbildning i ett utbildningsregister. Det blir då överskådligt hur utbildningen sker på sjukhuset samt var extra utbildningsinsatser behövs. Det kan annars vara svårt att på ett stort sjukhus få en överblick av hur många som gått HLR-utbildning och på vilken nivå. Sedan en tid tillbaka har även en HLR- och MEWS-ansvarig läkare utsetts på varje klinik för att förbättra informationsspridningen och utbildningen i läkarkåren.

Plötsliga oväntade hjärtstopp, samt övriga akuta larm som inträffar på Universitetssjukhuset i Linköping och på de övriga sjukhusen i Östergötland, följs upp både lokalt och via det nationella hjärtstoppsregistret. I den nationella uppföljningen av hjärtstopp granskas journalen enligt en mall med 17 parametrar som rör själva händelsen, vården efter händelsen, och vad som hänt patienten tidigare. I den lokala uppföljningen görs ännu en granskning enligt GTT (global trigger tool). GTT är ett etablerat instrument som introducerades på sjukhuset år 2006 för att identifiera vårdskador med hjälp av retrospektiv journalgenomgång. Vid möten med chefläkare varannan månad diskuteras skadorna och en bedömning av undvikbarhet görs.

I en jämförelse med de andra universitetssjukhusen i Sverige åren 2005–2011, låg Universitetssjukhuset i Linköping i paritet med övriga vad gäller överlevnad; 35 procent i Linköping jämfört med 32 procent på övriga universitetssjukhus. Linköping har sedan flera år tillbaka legat nummer två i Sverige vad gäller högst andel patienter som skrivs ut i livet från sjukhus efter ett plötsligt oväntat hjärtstopp [1]. 83 procent av patienterna med ventrikelflimmer/ventrikeltakykardi defibrillerades inom tre minuter i Linköping (data från 2005–2011); detsamma som vid de övriga universitetssjukhusen.

Det behövs ett långsiktigt och strukturerat arbete med starkt ledningsstöd för att förbättra resultatet vid hjärtstopp på ett stort sjukhus. Sjukvården ska enligt den nya patientsäkerhetslagen arbeta förebyggande för att öka patientsäkerheten. Tack vare HLR-enheten, automatiska larmknappar, halvautomatiska defibrillatorer, standardiserad utrustning och läkemedel samt användning av MEWS-bedömning och MIG-team har HLR-verksamheten på Universitetssjukhuset i Linköping fått bättre förutsättningar att fungera på ett optimalt sätt.