Paradigmskifte i behandling av retinala venocklusioner

Vi har med intresse läst inlägget i Läkartidningen om behandling av retinala venocklusioner av professor Bertil Lindblom [1]. Vi vill göra följande förtydligande, bland annat utifrån att Sveriges ögonläkarförening har publicerat ett vårdprogram om behandling av retinalvensocklusioner [2]. 

Retinala venocklusioner är den näst vanligaste vaskulära retinala sjukdomen och orsakar betydande synnedsättning. Retinal centralvensocklusion är en sjukdom med allvarligt naturalförlopp, med vanligen mycket nedsatt synskärpa, och ofta med legal blindhet (<0,1). Synedsättningen beror främst på svullnaden i makula som försämrar syncellernas funktion.

Fram till nyligen har det inte funnits någon terapi för denna åkomma. Laserbehandling har utvärderats och rekommenderas inte som behandling av makulaödem. De senaste åren har dock möjligheterna att hjälpa dessa patienter förbättrats oerhört tack vare intravitreala injektioner med hämmare av tillväxtfaktorn VEGF (vascular endothelial growth factor) som Lucentis och Avastin samt dexametasonimplantatet Ozurdex. Flertalet prospektiva studier har utvärderat dessa preparat, och den bästa behandlingseffekten har setts när terapin har startats tidigt.

I CRUISE-studien, som utvärderat månatliga Lucentis-injektioner jämfört med simulerad behandling, förbättrades 48 procent av de behandlade patienterna tre rader på syntavlan jämfört med 17 procent i kontrollgruppen; dessutom uppnådde 47 procent körkortssyn efter sex månader [3]. 

I en studie från S:t Eriks ögonsjukhus jämfördes behandling med Avastin med simulerade injektioner. I denna studie förbättrades 60 procent av patienterna tre rader på syntavlan medan endast 20 procent av patienterna i kontollgruppen uppnådde motsvarande förbättring [4].

I GENEVA-studien, som utvärderade Ozurdexbehandling, hade många patienter en längre sjukdomsduration, och föga förvånande förbättrades endast 30 procent av patienterna tre rader [5]. Vid en subgruppsanalys av patienter som haft sjukdomen i högst tre månader hade 48 procent samma synvinst. Sammantaget är resultaten remarkabla och har ökat dessa patienters möjlighet att snabbt komma tillbaka till arbetslivet och kunna fortsätta köra bil.

I de nya svenska riktlinjerna för behandling av retinal centralvensocklusion rekommenderas injektionsbehandling vid diagnos med något av ovannämnda preparat hos patienter med en synskärpa på 0,5 eller sämre [2]. 

Det är viktigt att behandla och förbättra synen så mycket som möjligt på det skadade ögat, inte minst då var tionde patient får en liknande åkomma i det andra ögat. Naturalförloppet hos patienter med retinal centralvensocklusion är allvarligt, och oftast sker en synförsämring över tid om ingen behandling ges.

Anti-VEGF-behandling minskar även risken för neovaskulärt glaukom, en fruktad och inte ovanlig komplikation hos patienter med ischemisk näthinna och dålig syn. I S:t Eriksstudien drabbades ingen patient med Avastinbehandling av denna komplikation. 

Detta är ett stort steg framåt då neovaskulärt glaukom kan vara mycket svårt att behandla samt innebära stort lidande för patienten.

Retinal grenvensocklusion har ett lindrigare naturalförlopp. Många patienter har inga symtom, då det i de flesta fall inte finns någon svullnad i makula. Ofta kan det ske en spontan förbättring av sjukdomen. Det rekommenderas därför inte att starta behandling vid insjuknandet, utan patienten kan med fördel följas ett par månader för att se om svullnaden i makula minskar. 

I de fall som behandling ändå behövs har laserbehandling av makulaödemet varit den enda behandling med god effekt. I BVO-studien nästan fördubblade laserbehandling chansen för en synvinst på två rader (från 36 till 63 procent av patienterna). 

Precis som vid retinal centralvensocklusion har injektionsbehandling utvärderats vid retinal grenvensocklusion. I BRAVO-studien jämfördes månatliga injektioner med Lucentis med simulerad behandling. Det fanns vid behov möjlighet att ge laserbehandling efter tre månader. 

I Lucentisgruppen fick 61 procent av patienterna en synvinst på tre rader jämfört med 29 procent hos dem som randomiserats till kontrollarmen [6]. Även i GENEVA-studien (Ozurdexbehandling) var utfallet gynnsamt, och liknade det vid retinal centralvensocklusion [5].

I det svenska vårdprogrammet rekommenderas ett par månaders väntan för att följa en eventuell spontan förbättring. Vid synskärpa på 0,5 eller lägre rekommenderas injektionsbehandling som förstahandsval. Vid bristande effekt ska försök med laser göras [2].

Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv har de nya behandlingarna ökat utgiften för läkemedel hos landets ögonkliniker.

Är denna utgift vettig? När man analyserar en behandlingskostnad brukar man tala om livskvalitetsjusterade levnadsår, QALY (quality adjusted life years). Måttet är konstruerat så att ett levnadsår multipliceras med en livskvalitetsvikt mellan noll och ett, där noll motsvarar död och ett motsvarar full hälsa. Om man till exempel lever tre år med full hälsa motsvarar det tre QALY. Ett QALY på högst 600 000 kronor räknas som en acceptabel kostnad [7]. 

En utvärdering av Lucentis vid behandling av venösa ocklusioner har nyligen gjorts av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Med nuvarande prisbild blir kostnaden per QALY cirka 340 000 kronor vid retinal centralvensocklusion och cirka 550 000 kronor eller lägre vid retinal grenvensocklusion, om man tar hänsyn till de rabatter som är möjliga att få [8]. Detta ligger i nivå med de kostnader som anses rimliga. En liknande analys för Ozurdex pågår.

Som ögonläkare kan vi glädjas åt att vi i dag inte står handfallna när en patient med venös ocklusion kommer till vår mottagning. Synvinsten är snabb och uppenbar för patienten. Kostnaden är rimlig. Ögonsjukvården år 2013 är glädjande nog inte längre bara droppar och laser. Naturligtvis är det vår skyldighet att behandla patienten även om han eller hon har ett andra seende öga.

Följ debatten:

En rad på syntavlan kan vara värd mycket

Viktigt att identifiera lämpliga kandidater för behandling