Debatten kring New public management (NPM) och sjukvården har en intensitet som svarar mot hög angelägenhet. Maciej Zarembas artikelserie och bok exemplifierar hur den partipolitiskt hemlösa ekonomiska frälsningsläran har attackerat vårt heligaste område: patient–läkarrelationen [1].

Vittnesmålen om NPM-lärans frätskador är inte evidensbaserad kunskap, och det hävdas att vårdkvaliteten inte skadats och att nyorienteringen skett med förankring i den medicinska professionen. NPM-läran spred sig som en gräsbrand i vårt samhälle talande för behovet av ökad tydlighet mellan vad vården åstadkommer och vad det kostar. Grundtanken att medicinsk beställarkompetens skulle vara ledande förverkligades emellertid aldrig, och hälsomål blev inte ett kvalitetskriterium.

Även om frätskadornas kliniska uttryck enbart är »anekdotiskt« baserade så beskriver de tämligen entydigt ett förfall av patient–läkarrelationen och angrepp på professionalismen och etikens principer.

Den medicinska etiken i vårt land är inte ett kunskapsområde med rättigheter och skyldigheter som kan jämföras med andra medicinska specialiteter. Undervisningen är glest insmugen under den medicinska utbildningens många år och har inga examinations- och kunskapskrav. Grava avvikelser (brott!) mot medicinetiska principer leder inte till några påföljder, och Socialstyrelsen tar sin hand från detta område och hänvisar till det medicinska etablissemangets etiska auktoriteter [2]. Läkarförbundets etik- och ansvarsråd och Läkaresällskapets etiska delegation avsäger sig rättigheter att beivra brott mot etiska principer trots att man tydliggör att överskridanden är oacceptabla [3]. Man önskar främst genom »appell mana till etisk reflexion« [4]. Denna vackra inställning tycks utgå från att det i läkarkåren finns en lättväckt vilja att integrera och slåss för de etiska principerna i konflikterna med NPM-styrda direktiv. Bristen på kunskap och djup beträffande etik hos läkare och läkarstudenter är dock dokumenterad [5].

Vi har inte svurit en lojalitets- och lydnadsed till de medicinetiska principerna, vilket är avvikande i jämförelse med andra länder [1]. Detta kan ses som betecknande för kunskapsområdets låga självkänsla och är faktiskt en nedvärdering av den traditionella initieringen i vårt, läkaryrkets, specifika syster- och broderskap. Man kan dock inte anta att en etisk fördjupning automatiskt växer fram med ökande erfarenhet, speciellt inte nu när NPM-principen kräver att vi intar ett läkar–kundperspektiv.

Ordet patient betyder den som lider – inte den som tålmodigt väntar … Den som lider söker hjälp, och lidandet framkallar en (tillfällig) regression, som utgör den psykodynamiska grunden för patient–läkarrelationen. Den som regredierar blir temporärt berövad sin optimala kognitiva förmåga och är inte självklart kapabel att tillgodogöra sig ett kundbemötande.

Förvisso söker både patienter och kunder vården, och det är därför väsentligt att kunna känna igen vad som krävs av läkaren i mötet med en människa som behöver respekt för svaghet – oavsett hur rik (eller förvirrande) hans Googlemättade kunskap är.

Jag är engagerad i den obligatoriska undervisningen i professionell utveckling och har en bred (visserligen bara anekdotisk!) erfarenhet av läkarstudenter. Numera är studenterna vanligen f d förskoleelever (läs: f d dagisbarn) med avancerad förmåga att verbalisera och ifrågasätta. De är socialt mer »peer related« än »authority related« och är inte några gökungar som förväntar sig en massa curlingtjänster. Det betyder inte att de därför kan berövas förebilder (»role models«) och muntlig tradition i yrket, vilket har blivit fallet när föreläsningar skurits bort och kliniska tjänstgöringar antagit karaktären av en sorts turistande. Dessa kloka men rätt övergivna unga har valt läkarutbildningen för att få ett yrke som ger »autonomy mastering and purpose« i livet [6]. Särskilt de unga kvinnorna är beredda att förstå och handla efter skillnaden mellan patient och kund, men ett lärlingskap i den andan skapas inte av handledare som är NPM-underkastade och kundinriktade.

Vi svenska läkare ska kunna tillämpa ett medicinetiskt förhållningssätt utan att vara beroende av personligt mod och civilkurage eller riskera att begå civil olydnad [2]. Men vi har f n inte ett betongfundament av etik! Enstaka kolleger kan utan risk för påföljder gravt bryta mot koden. Ledningen av en specialitet kan påbjuda en politiserad inställning till en patientgrupp och bortse från vårdbehov baserade i medicinska bedömningar. 

Detta var fallet i t ex BUP:s politiserade vårdval för de apatiska barnen [7]. Ett sjukdomstillstånd som för övrigt nu har biologiska markörer och dessutom får en ICD-10-diagnos nästa år [8]! Jag hade i detta sammanhang anledning att framhålla att »Den enda övergripande garantin som kvarstår mot politiskt påbjuden vanvård och misshandel av barn – historiskt och i presens – är den enskilda läkarens lojalitet med de basala medicinska etiska principerna« [9].

I ett samtal med Maciej Zaremba för många år sedan kring just den märkligt svaga svenska etiska kårandan framkastade MZ att det aldrig är lätt att opponera mot det system man är ekonomiskt beroende av. I flera andra länder är läkarkåren ofta långt mer autonom gentemot statsmakten.