Det går att bedöma i vilken grad människors lidande motiverar medicinska åtgärder

Lynøe och Nordström (L&N) argumenterar i sin artikel »Kvinnan kan själv göra ett informerat val« (LT 17–18/2013) för att gravida kvinnor med negativ inställning till vaginal förlossning, framför allt på grund av förlossningsrädsla eller tidigare »traumatisk förlossning«, ska »slippa övertalningsförsök« och »inte ifrågasättas« i sitt lidande. De poängterar också att de stödsamtal som ges för att motivera till vaginal förlossning i stället leder till ökat antal kejsarsnitt. Det senare talar snarare för att de stödsamtal som ges inte har önskad effekt, och att de som ska stötta sannolikt påverkas av den gravidas rädsla.

Det vi ser som det största problemet med argumentationen i artikeln är idén att det automatiskt är gott att kunna välja det man själv vill ha, trots att artikeln handlar om kejsarsnitt »utan medicinsk indikation«. Att då som läkare genomföra denna medicinska åtgärd kan likställas med att överge sin patient. Läkaren har bedömt risk–nyttaförhållandet och funnit att det saknas indikation för ingreppet. Att en läkare genomför medicinska ingrepp utan indikation och medicinsk nytta kan jämföras med att potentiellt skada patienten och det kommande barnets förutsättningar, vilket är i konflikt med svensk lag [1] och vedertagna internationella etiska riktlinjer för medicinsk verksamhet [3] – »primum non nocere est«. Ett annat problem med argumentationen i artikeln är antydan att läkare inte tar psykologiskt lidande på allvar och att åtgärder rekommenderas utifrån bristande respekt för patientens autonomi. Dagens rekommendation när det gäller kejsarsnitt bygger i själva verket på omsorg om patienten och vad som anses medicinskt korrekt att rekommendera.

Informerat samförstånd innebär att läkaren – efter att ha gett medicinsk information och säkerställt att patienten förstått den – tillsammans med patienten kommer överens om att en medicinsk åtgärd ska genomföras. Det finns då ett medicinskt tillstånd och erbjudna/ordinerade behandlingar som patienten kan samtycka till/välja bland. Patienten kan då göra ett informerat val. Att jämföra en kvinnas krav på kejsarsnitt, i strid med den medicinska ordination hon fått information om, med informerat samtycke är därför felaktigt.

Enligt [1] och [2] ska läkaren utifrån sin kunskap, kompetens och olika etiska principer göra det bästa för patienten. Det är inte alltid lätt. Alla val har verkningar och biverkningar, därav vikten av »informerat samförstånd«.

Att som L&N antyda att vårdgivare som kommit fram till en annan ståndpunkt än de själva i denna fråga har dolda, omedvetna onda värderingar kan ses som ett exempel på misstänkliggörande debatteknik, en härskarteknik motsvarande den som de själva beskriver att rädda, gravida kvinnor utsätts för. Debattekniken undergräver dessutom patientens tillit till och förtroende för den vårdpersonal som så omsorgsfullt de kan hjälper kvinnan att hantera sin rädsla i en naturlig livssituation. 

Dessutom försvårar L&N:s sätt att debattera och antyda illvilja hos dem som uttrycker annan åsikt än de själva en fortsatt saklig debatt. Alla som uttrycker en åsikt kan ha dolda motiv för sitt ställningstagande och inte alls de goda avsikter som de framför. Skulle L&N:s resonemang tillämpas på dem själva kan man undra vilka deras värderingar är, som gör att de misstror vårdpersonal som ansvarsfullt nekar till att genomföra medicinska ingrepp som de inte funnit indikation för. Att säga nej kan vara det mest kärleksfulla man kan göra. Det är dessutom svårt i ett sammanhang där patienten anser att hon ska få det hon känner att hon behöver och att det ska gå före alla andra prioriteringar. 

Vi vill betrakta även vårdpersonal som människor med känslor, samvete och egen autonomi. Det är två autonoma som möts utifrån den enes lidande och den andres kompetens. Att den gravida kvinnan med förlossningsrädsla känner sig tvingad att ta kontakt med sjukvården och prata om det som är besvärligt är inte detsamma som att vårdpersonalen har tvingat henne till det. Att vid medicinska tillstånd efter information erbjuda medicinsk utredning är inte heller tvång utan att låta autonoma personer göra informerade val. Detta sker dagligen i all medicinsk verksamhet, och många av de utredningar som utförs i sjukvården väcker inte bara obehag utan är också potentiellt farliga.

Att hävda att personalen »tvingar« sina patienter när de försöker hjälpa sina medmänniskor och följer hälso- och sjukvårdslagen och läkaretiken är att skuldbelägga och ta heder och ära av hårt arbetande vårdpersonal. Tvärtemot vad L&N hävdar argumenterar de själva för att kränka autonomin – i detta fall hos den läkare som ska utföra ett operativt ingrepp på beställning.

Efter andra världskriget, då medicinska åtgärder användes för andra syften än att främja patienters hälsa, utarbetades etiska riktlinjer som betonar läkares personliga ansvar att avstå från medicinska åtgärder som riskerar patientens hälsa. Speciellt betonas att läkaren inte får svika sin patient på grund av yttre påverkan. I fallet med icke-medicinskt indicerade kejsarsnitt hävdar vi att patientens krav är att jämställa med sådan yttre påverkan. Läkare ska alltså inte riskera att skada sin patient om det saknas medicinska skäl, även om patienten själv vill det.

L&N verkar ödmjukt ställa frågan om »vi« kan förstå och tolka en annan människas själsliga lidande. Av den fortsatta argumentationen framgår att det »vi« de avser i själva verket är den behandlande vårdpersonalen. De ifrågasätter därmed förmågan hos dessa att känna empati. Det blir indirekt ett ifrågasättande av om medicinska bedömningar ska vara grunden för medicinska beslut. De argumenterar i stället för att alla gravida kvinnor som önskar kejsarsnitt ska få det, utan ytterligare frågor, utifrån ett »jämlikhetsperspektiv«. Det är inte jämlikt att få beställa det man vill ha av sjukvården.

När Niels Lynøe, som läkare, professor och framstående företrädare för medicinsk etik, argumenterar för att svårigheten att med precision avgöra graden av människors medicinska lidande ska vara grunden för att avstå från medicinska bedömningar befinner vi oss inte längre på etikens sluttande plan, utan har glidit nerför planet, halkat över dess kant och hamnat i etikens fria fall.

Accepterar vi L&N:s argumentation blir det meningslöst att försöka göra ansvarsfulla medicinska bedömningar. Inte enbart av indikation för kejsarsnitt, utan även vad gäller t ex sjukskrivningar, förskrivning av beroendeframkallande läkemedel och medicinska utredningsbehov hos såväl autonoma som icke-autonoma personer vars anhöriga kräver ytterligare medicinska åtgärder. Även aktiv dödshjälp kan förespråkas via denna debatteknik. Vem är läkaren att bedöma grad av lidande och vilka medicinska insatser som är rimliga om patienten själv vet detta bäst? 

Vi hävdar i stället att man kan göra bedömningar av i vilken grad människors lidande motiverar medicinska åtgärder. Detta är visserligen svårt, men vårdpersonal i Sverige gör dagligen dessa bedömningar – alltid med sin legitimation i pant. Med rätt syfte – patientens hälsa, rätt kompetens i anamnesupptagande, samtalsteknik, psykiatriskt status, kunskaper om kroppsliga och psykiatriska tillstånd, validering och rätt förutsättningar i form av tid och mandat att göra bedömningarna – hävdar vi att det är möjligt.

Att vara rädd för något behandlas inte bäst med att undvika det man är rädd för. Det kan tolkas som medmänskligt och gott när man låter någon slippa något som han eller hon är rädd för; att via valets logik försöka uppnå kontroll över det man ser som något som man inte borde drabbas av [3]. Det känns ju skönt och tryggt att inte behöva … på kort sikt. Långsiktigt leder alla undvikanden till ökad sårbarhet för att reagera med rädsla och en ökad tendens att använda flykt- och/eller undvikandestrategier [4]. Just dessa beteenderepertoarer har del i den stegrade psykiska ohälsan i Sverige.

Om vi ska komma till rätta med rädslan måste vi belysa den och hjälpas åt att visa att det som känns inte alltid har sin motsvarighet i den yttre verkligheten. Detta är motsatsen till det antydda i artikeln – man behandlar patienten med tillit till hennes förmåga att utvecklas. Att arbeta med motiverande samtal och exponering innebär i grunden att se patienten som en självständig, autonom person som får hjälp att känna det hon känner – och stå kvar. Det växer hon av; empowerment.

Läs repliken:
Inget försök att misstänkliggöra hälso- och sjukvårdpersonalen