En grundregel i traditionell läkaretik är att läkaren inte ska skada sin patient och handla med patientens bästa som målsättning. I Hippokrates ed uttrycks det: »Efter förmåga och omdöme ska jag vidta dietetiska anordningar till gagn för de sjuka; och vad som kan skada eller förfördela dem ska jag försöka avvärja.«
Följer man Socialstyrelsens föreskrifter för läkemedelassisterad behandling (med metadon och buprenorfin) vid opiatberoende (SOSFS 2009:27) kommer man som läkare allt som oftast i konflikt med denna överordnade princip. Det gäller inte minst när man (i enlighet med regelverkets 11 §) skriver ut en patient från behandling mot dennes vilja, trots att behandling alltjämt behövs.
Utskrivning ska nämligen ske om patienten inte medverkar till att syftet med behandlingen uppnås, det vill säga om patienten haft upprepade återfall i missbruk av narkotika, eller om patienten enligt en dom som vunnit laga kraft gjort sig skyldig till narkotikabrott, grovt narkotikabrott eller ringa narkotikabrott, som upprepats vid flera tillfällen under pågående behandling. Utskrivning blir också aktuell om patienten vid upprepade tillfällen manipulerat urinprov.
För patienten resulterar utskrivningen i att han eller hon under en spärrtid på tre månader utestängs från läkemedelassisterad behandling. Oftast tar det sedan betydligt längre tid än tre månader för en utskriven patient att återkomma i behandling.
Var och en som skärskådar dessa bestämmelser inser att tolkningen ger utrymme för godtycke och subjektiva värderingar hos den ansvarige läkaren, men de ska ändå följas. Vad menas med att patienten inte medverkar till att syftet med behandlingen uppnås? Här kan den bakomliggande orsaken vara en konflikt mellan patient och behandlare, och då är naturligtvis patienten den svagare parten.
Allra svårast är bestämmelsen om utskrivning vid upprepade återfall i narkotikamissbruk. Det kan röra sig om cannabismissbruk, missbruk av bensodiazepiner, centralstimulantia och heroin. Naturligtvis är det i högsta grad önskvärt att patienten avstår från dessa former av missbruk under metadon- eller buprenorfinbehandling, men de är ytterst sällan så medicinskt farliga att inte en ofrivillig utskrivning snabbt försätter den enskilde patienten i en ännu större fara. Vanligen accelererar narkotikamissbruket och blir helt okontrollerat, med snabbt stigande heroindoser som lätt leder till livshotande intoxikationer och till att patienten på annat sätt far illa. För att illustrera detta väljer jag att i avidentifierad form beskriva ett förlopp.
A var i 35-årsåldern när han våren 2010 påbörjade underhållsbehandling med metadon. Han hade en missbruksanamnes som gick tillbaka till de yngre tonåren, då han började missbruka alkohol och cannabis. Bensodiazepiner tillkom efter några år, och han började vid 20 års ålder injicera amfetamin. Vid omkring 25 års ålder tillkom injektionsmissbruk av heroin, som snabbt blev det dominerande missbruket med kraftig toleransökning. Samtidigt förekom ett intermittent missbruk av bensodiazepiner och cannabis.
A fungerade till en början väl i underhållsbehandlingen, men under våren 2011 var urinproven gång på gång positiva för cannabis och bensodiazepiner. A erbjöds inläggning för avgiftning, men återfallen fortsatte och mot slutet av våren fattade man beslut om att skriva ut A ur behandlingen på grund av återkommande sidomissbruk.
När jag nästan två år efter utskrivningen träffade A igen för att på nytt starta behandling med metadon, summerade vi vad som hänt. Strax efter utskrivningen återföll A i dagligt injektionsmissbruk av heroin. Han kom upp i doser på över 1 gram heroin per dygn. Vid åtminstone tre tillfällen sedan utskrivningen hade han vårdats på sjukhus för livshotande heroinöverdoser (ingen överdos förekom under det år han gick i behandling). Cirka 2 månader efter det att underhållsbehandlingen med metadon avbröts gjorde han sig skyldig till narkotikabrott och stöld, vilket under våren 2012 ledde till en kortare fängelsevistelse. Vid ett tillfälle blev han misshandlad och ådrog sig omfattande mjukdelsskador, som sekundärt ledde till njursvikt och behov av intensivvård och dialys. På grund av det fortgående heroinmissbruket fullföljde han inte återbesöken hos njurläkare.
Nu blev det aktuellt att återknyta vårdkontakter, vilket var möjligt då A på nytt kommit in i ett metadonprogram. Det är således uppenbart att A:s situation dramatiskt försämrades efter att han skrevs ut från metadonprogrammet våren 2011. Det är ett under att han överlevt. Dessutom har kostnaderna för samhället stigit.
Björn Johnson och medförfattare framhöll i LT 8/2013 att viktiga delar av regelverket kring läkemedelassisterad behandling vid opiatberoende saknar stöd i forskning. Som framgår av mitt exempel ställs även läkaretiken på ända när man följer Socialstyrelsens föreskrifter.
