Marie Åsberg och medarbetare (MÅ) har i Läkartidningens specialnummer om depression framhållit behovet av »att skilja mellan depression och utmattningssyndrom« [1]. I artikeln kritiserar MÅ en tidigare sammanställning som vi gjort av litteraturen om arbetsvillkor och depression/ångest [2]. Vi vill här påpeka några sakfel i referatet och förklara varför vi ser problem med begreppet utmattningssyndrom.

Vår artikel [2] var en översikt över sambandet mellan arbetsvillkor och depressions- och ångesttillstånd. Såväl arbetsvillkor som utfall var självrapporterade i nästan alla artiklar som ingick i översikten. Vi fann samband mellan, framför allt, höga psykiska krav och bristande socialt stöd och depressionstillstånd. Vi har nu gjort en ny systematisk översikt baserad på 42 artiklar som publicerats mellan 1998 och februari 2012, där utfallet var depression eller depressiva symtom [3]. Ett huvudresultat av sammanställningen var att endast en typ av exponering, höga psykiska krav i arbetet, var tydligt förenad med depression. Särskilt välgjorda och övertygande var några finska studier där överbeläggning på sjukhusavdelningar användes som mått på psykiska krav bland personalen. Kvalitetskraven på artiklarna sattes högre än i vår tidigare artikel. Vi var striktare när det gällde självrapportering av arbetsvillkor, eftersom depression och depressiva symtom sannolikt påverkar rapporteringen av arbetsvillkoren.

Åsberg et al [1] gör samma bedömning som vi när det gäller behov av longitudinella studier. De skriver: »Att vetenskapligt säkerställa orsakssamband mellan arbetsrelaterad stress och psykisk ohälsa förutsätter prospektiva studier, och det är först på senare år som sådana publicerats.« Vidare: »Nu finns det emellertid flera sådana [longitudinella studier], också från de skandinaviska länderna [referenser till fyra artiklar] och sambandet kan därmed anses vara väl belagt«. Vi kan inte tycka att dessa fyra artiklar, som alla handlar om mobbning, skulle säga något väsentligt om alla andra rimliga tänkbara samband som finns kring höga krav, begränsat socialt stöd, begränsad kontroll över arbetet etc.

I vår nyligen uppdaterade översikt [3] skulle de artiklar Åsberg et al hänvisar till ha hamnat i den lägsta kvalitetsklassen om de publicerats innan vår systematiska översikt var färdig. Både exponeringen och utfallet är självrapporterade i artiklarna, och därmed är det fullt möjligt att depressiva besvär hos deltagarna påverkat deras värdering av exponeringen. Enligt vår mening är därför sambanden mellan exponering och utfall i de flesta artiklar som skrivits kring dessa frågor högst osäkra.

De arbetsvillkor som studerats i relation till depression har varit arbetsförhållanden såsom krav, kontroll, socialt stöd och »job strain« (dvs kombinationen av, och interaktionen mellan, krav och kontroll). I våra översikter är det sådana arbetsvillkor som undersökts, och det gäller även övriga författare som varit aktiva på området. Litteraturen kring longitudinella samband när det gäller andra arbetsvillkor är påtagligt begränsad.

Åsberg et al skriver att vi i vår tidigare översikt från 2008 [2] »företrätt« uppfattningen att det skulle vara meningslöst att skilja utmattningssyndrom från egentlig depression. Det stämmer inte. Det vi utvecklat i en annan artikel [4] är att diagnosen baseras på en antagen orsak till en symtomkonstellation, dominerad av utmattning, och att diagnosen resoneras fram mellan patient och läkare. Det vi ser som problem med begreppet utmattningssyndrom är alltså dess konstruktion som en kombination av ett dominerande symtom och dess antagna orsak, en självupplevd psykiskt överbelastad livssituation. Man utgår från att en stressfylld arbetsmiljö orsakar utmattning utan att sambanden mellan specifika arbetsvillkor och utmattning undersöks.

Åsberg et al saknar också i vår sammanställning en översiktsartikel av Tennant [5] om »work-related stress and depressive disorders« där inte alla referenser till undersökningar av samband mellan arbetsvillkor och ångest- och/eller depressionssymtom finns med. Tennants översikt innehåller 96 studier av varierande förhållanden där majoriteten inte har relevans för studierna i vår översikt, inte var förenliga med våra urvalskriterier, och där alla studier är mer än tolv år gamla.

För att komma vidare i strävandena att identifiera psykisk belastning i arbetet med relevans för hälsa behövs utveckling och konkretisering av relevanta arbetsförhållanden, identifierade och ännu oidentifierade.