Lennart Nordström och Niels Lynøe föreslog i Läkartidningen 17–18/2013 (sidorna 868-9) att kvinnor ska få välja kejsarsnitt som förlossningsmetod efter adekvat information. Det är mycket glädjande att man förordar respekt för kvinnans uppfattning, ärlig rekommendation om förlossningssätt, löfte om kejsarsnitt om så behövs, och erbjudande om stöd/behandling efter behov. De av oss som arbetade redan på 1970- och 1980-talen vet hur kvinnor med primär förlossningsfobi for illa. En del avstod från barn, andra genomgick en skräckfylld graviditet och förlossning. Det finns bara anekdotisk dokumentation av hur det gick med deras förlossningsupplevelse [1]. Då som nu bestod emellertid den största gruppen med kejsarsnittsönskemål av kvinnor som genomgått ett (oftast akut) kejsarsnitt tidigare [2] – en grupp som löper klart högre risk för akut operativ förlossning med andra barnet.

Det finns en del som vi undrar över. Vill författarna att en ändring av hälso- och sjukvårdslagen ska komma till stånd? De enda operativa ingrepp som vi har rätt till utan »ifrågasättande« är ju abort och sterilisering. För ett kejsarsnitt däremot krävs en indikation. I »Indikationer för kejsarsnitt på moderns önskan« [3] – inom samarbetsprojektet »Nationella medicinska indikationer« mellan Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och landsting, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering – kom vi fram till att kvinnan bör ha redovisat sina skäl (det behövs inte inför en abort), ha fått information av kompetent obstetriker och barnmorska, samt ha erbjudits stödsamtal eller annan typ av lämplig insats. Man bör ha tagit upp en strukturerad anamnes och bedömt kvinnans möjligheter att genomföra en bra nog vaginal förlossning utifrån både obstetriska och psykologiska/psykiatriska förutsättningar.

Som framhålls av Lynøe och Nordström är kejsarsnitt trots allt förknippat med ökad risk för komplikationer på kort och lång sikt. En retrospektiv registerstudie [4] visade att kvinnor som förlösts med planerat sectio på »icke-medicinsk« indikation lika ofta fick blödningskomplikationer m m som kvinnor som genomgått ett akut kejsarsnitt. Nyttoprincipen är viktig att ha med, förutom respekt för kvinnans autonomi. Mer än ett besök rekommenderas i de flesta fall. Arbetsgruppen var överens om att kejsarsnitt av rent praktiska skäl inte kan erbjudas. Alla kvinnor som tänker att kejsarsnitt vore bäst är inte starkt förlossningsrädda eller traumatiserade [2, 5].

Vad är då rådgivning inför ett kejsarsnitt utan »tillräcklig« obstetrisk indikation? Vi anser inte att man kan kalla ett sådant samtal för psykosocial utredning. Samtal med en specialutbildad barnmorska (eller ibland kurator/psykolog) kompletterar i dag ofta läkarbesöket. Det finns skäl till detta: psykiska problem som ångest och depression är klart överrepresenterade hos förlossningsrädda kvinnor [6, 7], och annan hjälp kan behövas oavsett förlossningssätt. Kejsarsnittet (som mycket riktigt är vanligt efter dessa rådgivningssamtal) blir bättre förberett. Waldenström et al [8] visade att förlossningsrädda kvinnor som inte gått i samtal mera sällan förlöstes med kejsarsnitt, men också att de rapporterade en mera negativ förlossningupplevelse än rädda kvinnor som gått i samtal. Minst hälften av patienterna väljer enligt olika studier att efter samtal gå in i en vaginal förlossning [9], vilket måste anses särskilt gynnsamt om det gäller yngre, fysiskt och psykiskt friska kvinnor utan tidigare kejsarsnitt.

»Övertalade«? Ett beslut i samråd är det som ska eftersträvas. Vi önskar också en trygg förlossningsvård där kvinnan får plats i både fysisk och psykologisk bemärkelse. 

En annan sak är att rådgivningssamtal hos barnmorska inte alltid är tillfyllest. Det finns inte evidens för bästa behandling av svår förlossningsrädsla, men två finska studier visar lovande resultat särskilt med gruppsamtal för förlossningsrädda förstföderskor [9]. Andra ångesttillstånd behandlas framgångsrikt med kognitiv beteendeterapi, även via internet. Att erbjuda regelrätt psykoterapi med fokus på förlossningrädsla är ovanligt i Sverige, och forskning behövs. All psykoterapeutisk behandling kräver en motiverad patient.

Flera studier visar att 7–8 procent av svenska gravida kvinnor skulle föredra kejsarsnitt [2]. I dag uppskattas att ca 7 procent av kvinnorna i Stockholm genomgår operationen på grund av eget önskemål. Vi tror, precis som Nordström och Lynøe, inte att vi skulle få en lavin av kvinnor som önskar slippa föda vaginalt om praxis ändrades, men vi vill varna för korta läkarbesök med korrekt medicinsk information men utan samtal om kvinnans erfarenheter, tankar och känslor. »Det gick lite för fort på specialmödravården«, sa en kvinna som fick svåra komplikationer efter ett planerat sectio. »Det är okej – efter samtalen vet jag verkligen att kejsarsnitt var det bästa för mig«, sa en annan i samma situation.

Läs repliken:
Patienten ska ha inflytande över beslutenSidan har inte publicerats